原標題：原發性肺結核鑒別診斷。

原發性肺結核鑒別診斷

鑒別診斷方面，在X線檢查前輕者應與上感、流感，重者應與傷寒和風濕熱等鑒別;X線檢查后原發綜合征應與各種肺炎、支氣管擴張相鑒別;支氣管淋巴結結核浸潤型者勿與急性支氣管淋巴結炎混淆;腫瘤型者應與縱隔良 性、惡性腫瘤相鑒別。

原發性肺結核病程一般都呈良性。發病3～6月后開始吸收或硬結，可在2年內吸收痊愈和鈣化。但在人體內外環境不利條件下，病變可進展或甚至惡化。較常見者有下列幾種：

1.原發灶周圍炎或淋巴結周圍炎大部屬良性，可在3～6月內吸收。

2.出現胸膜積液

3.結核病變蔓延到支氣管內造成支氣管結核 多發生在嬰幼兒初染后6個月內。

根據兒童醫院經支氣管鏡確診為支氣管結核的83例分析，半數為3歲以下嬰幼兒。支氣管鏡檢查可看到：①腫大淋巴結壓迫支氣管致管腔狹窄。②腫大淋巴結與支氣管壁粘連固定，支氣管粘膜可正常或充血水腫。③在淋巴結穿孔前期可見局部粘膜薄而發亮，下有黃白色小點，猶如將穿破的膿癤。④淋巴結穿孔形成淋巴結支氣管瘺。急性期穿孔口呈火山樣突起，并有干酪樣物質排出，或穿孔口已看不清而代替以肉芽組織。慢性期后瘺孔平坦蒼白，周圍呈星狀收縮瘢痕，引起管腔狹窄。當淋巴結穿入支氣管，可以引起局限性肺部炎癥實變、肺不張或肺實變-不張，位置限于1～2個肺段或肺葉，統稱為"肺段病變"，多見于右中葉和右上葉前段(圖20-14，20-15，20-16)。支氣管腔如被活瓣性肉芽組織堵塞可發生阻塞性肺氣腫或一肺葉肺不張、鄰近一肺葉肺氣腫。當淋巴結穿孔時或無癥狀，或有咳嗽、喘蹩等癥狀。如遇大量干酪樣物質突然破潰入支氣管，可引起陣咳、哮喘、青紫或甚至窒息，如不及時用支氣管鏡或開胸吸出，可能致死。及時診斷出支氣管結核對于決定治療和判斷預后都有很大意義。如果由于支氣管結核所引起的肺實變或肺不張未能及時恢復，日久后可發生纖維性變，繼發支氣管擴張。因此淋巴結支氣管瘺和支氣管結核在小兒原發性肺結核中是一個應予重視的問題。

4.支氣管播散 淋巴結支氣管瘺和原發灶液化崩潰后可導致支氣管播散。

5.原發空洞形成 原發灶中間發生干酪樣壞死，液化崩潰后形成原發空洞

6.干酪性肺炎 干酪樣壞死淋巴結穿孔或原發空洞進一步擴散可導致大葉性或小葉性干酪性肺炎。

7.原發性結核血行播散 可導致急性粟粒型肺結核或全身粟粒結核病。

伴有病變進展或種種惡化的不良病程多見于3歲以下嬰幼兒，發生在初染半年內。這時病程遷延曲折，可達2～3年或更久。在有嚴重合并癥時預后不良。

抗結核藥物治療參閱表20-1。對于高度過敏狀態的患兒可加用腎上腺皮質激素，也可用大量維生素C作輔助治療。發生大片肺實變或肺不張時可試用腎上腺皮質激素。支氣管結核之肉芽組織可用硝酸銀灼腐、支氣管鏡組織鉗取出或電凝固。胸腔內腫大淋巴結可考慮外科手術摘除。

(二)干酪性肺炎 干酪性肺炎(cascouspneumonia)為小兒原發性肺結核中最嚴重的病型之一。在小兒抵抗力非常低下，對結核菌的過敏反應十分增強的情況下，帶有大量結核菌的干酪樣物質進入肺組織即可造成干酪性肺炎。最多見為支氣管淋巴結干酪樣物質破潰入支氣管引起;有時可能為原發灶液化崩潰進一步擴散而成;肺內新鮮的血行播散性結核病變可迅速融合溶解變成小葉性干酪性肺炎;此外在續發性肺結核浸潤性病變可呈現大量干酪樣壞死變成干酪性肺炎，但較少見。大葉性干酪性肺炎多見于嬰幼兒，小葉性者則多見于較大兒童。前者起病多較急，有高熱和嚴重中毒癥狀，后者可較緩，有長期低熱和慢性中毒癥狀。多有咳嗽、吐痰甚至咯血。肺部可聽到支氣管呼吸音或管狀呼吸音，及大量響亮中、小水泡音。X線攝片在大葉性干酪性肺炎可見大片濃密陰影，內有透亮區;在小葉性干酪性肺炎可見兩肺散在密度不均之團塊狀陰影，內有蜂窩狀透亮區或大小不等之無壁空洞(圖20-18)。血象可見：中性多形核粒細胞高度增多及核左移現象，血沉加速，痰及胃液中可找到大量結核桿菌。鑒別診斷應與大葉性肺炎、支氣管肺炎或肺膿腫相鑒別。本型病程嚴重，預后不佳。但如能及時積極進行抗結核藥物治療，多數病例可吸收好轉，后廣泛鈣化而治愈;部分患兒可轉變為慢性纖維空洞型肺結核;少數就診過晚可很快死亡，此即所謂奔馬癆，多見于青春期少女，目前已少見。

(三)結核性胸膜炎 由于初染病灶緊鄰胸膜，容易引起胸膜反應，加之，小兒身體對結核桿菌高度過敏，因此小兒原發性結核常并發胸膜炎，即結核性胸膜炎(tuberculouspleuritis)，以滲出性胸膜炎為最多見。此外又可見葉間胸膜炎、縱隔胸膜炎、包裹性積液和肺底積液等。滲出性胸膜炎多見于較大兒童，根據北京兒童醫院105例分析，3歲以上兒童占87.6%。多發生在原發感染頭半年內。起病可急可緩，有發熱，開始為38～40℃高熱，1～2周后漸退為低熱，同時有胸痛、疲乏、咳嗽、氣促等。積液增多后胸痛即漸消失。體格檢查可發現患側呼吸運動受限，氣管和心臟向對側移位，叩診實音，聽診呼吸音減低。X線檢查在中等量積液時可見典型有弧形上緣的致密陰影。胸水多為草黃色滲出液，約有3%患兒呈淡紅色血性胸水，胸水中能找到結核桿菌，但陽性率不高。鑒別診斷方面，嬰幼兒患細菌性或病毒性肺炎時可發生滲出性胸膜炎，應予鑒別。風濕性滲出性胸膜炎多發生在風濕熱極期，鑒別不難。此外胸腔內惡性腫瘤合并的胸腔積液多為血性，且較少見。皮質激素可促使退熱、滲液吸收并減少胸膜肥厚和粘連。上述105例患兒中并用激素組，有22%胸水于2周內完全吸收，1月內吸收者占49.2%，約為單用抗結核藥物組之3倍(后者17.9%)。有時停激素后胸水可再出現，必要時可重復1療程。

總的來說,文章原發性肺結核鑒別診斷編寫的還是不錯的.