原標(biāo)題：小兒肺結(jié)核診斷。

結(jié)核病發(fā)病率近20年來在世界范圍內(nèi)明顯下降。但近10年來在艾滋病(AIDS)高發(fā)區(qū)如北美、非洲等地結(jié)核病發(fā)病率卻逐年上升，有卷土重來之勢(shì)，引起了廣泛關(guān)注。另外，在發(fā)展中國家結(jié)核病仍是一個(gè)常見病。據(jù)估計(jì)，全世界每年約有300萬～400萬新發(fā)現(xiàn)痰菌陽性(傳染性)及300萬～400萬痰菌陰性(非傳染性)結(jié)核病人，每年死于結(jié)核病者約200萬～300萬人。3/4病例發(fā)生于發(fā)民工菜中國家，其排菌病人可占總?cè)丝诘?.2%～1.0%。在兒童，估計(jì)全球每年有130萬新病例及50萬死亡病例。發(fā)展中國家每年約新發(fā)現(xiàn)1000萬結(jié)核病人，其中近400萬為開放性病人，約300萬人死于結(jié)核病。我國40年來結(jié)核病發(fā)病及死亡增色有顯著下降。其診斷主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.結(jié)核接觸史 特別是具有與開放性病人的接觸史。接觸史也可為病兒是否受耐藥菌的傳染提供線索和依據(jù)，對(duì)確定治療方案有參考意義。

2.近期有急性傳染病史 以痳疹、水痘、百日咳最重要。

3.卡介苗(BCG)接種史 不只詢問接種史，還應(yīng)查看接種瘢痕，以確定接種次數(shù)及接種方法。

4.見臨床癥狀

5.結(jié)核菌素(簡(jiǎn)稱結(jié)素)皮膚試驗(yàn) 為在未接種BCG人群中篩查結(jié)核感染率的一個(gè)重要手段，也是臨床診斷結(jié)核病的一個(gè)有力工具。過去多用舊結(jié)核菌素(OT)，目前則采用更具準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性的結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)。皮內(nèi)注射5U OT或PPD 72h后發(fā)生5mm或以上的紅暈硬結(jié)，即認(rèn)為是陽性反應(yīng)。

試驗(yàn)結(jié)果陰性表示：①未受感染：一般OT 1mm陰性可除外結(jié)核，但應(yīng)注意假陰性;②病灶生物學(xué)愈合，實(shí)際罕見。試驗(yàn)陽性見于：①接種卡介苗后(多呈弱陽性反應(yīng);②已自然感染但尚未發(fā)病;③結(jié)核發(fā)病;④患過結(jié)核病已愈。

6.X線檢查 由于95%以上病人感染途徑是肺，故X線檢查十分重要，尤其對(duì)結(jié)素試驗(yàn)陽性小兒更是必要。

(1)胸透　可進(jìn)行多軸透視以達(dá)到下列目的;相明肺門區(qū)有無腫大淋巴對(duì)即結(jié)節(jié)狀經(jīng)轉(zhuǎn)動(dòng)不能散開之陰影。檢查時(shí)應(yīng)注意肋骨，縱隔及心臟后面有無病變，并確定病變部位，在哪一肺葉肺段。查清臟器辭去情況，注意給隔擺動(dòng)與呼吸的關(guān)系，如右側(cè)支氣管或有堵塞時(shí)，吸氣時(shí)空氣不能通暢進(jìn)入右肺，因而較多進(jìn)入左肺，使左肺壓力增加，縱隔向右側(cè)擺動(dòng)。

(2)正位像　觀察胸廓、肺心臟及橫膈形態(tài)，判斷病變位置，如區(qū)別肺內(nèi)及縱隔病變，若病變中心位于肺，則陰影邊緣與縱隔呈銳角，當(dāng)縱隔有病變時(shí)則病變中心們于縱隔，陰影邊緣與縱隔呈鈍角。又如區(qū)別肺內(nèi)病變及胸膜病變，若為肺內(nèi)病變則中心位于肺，陰影邊緣與胸壁呈銳有;胸膜病變中心位于胸膜，陰影邊緣與胸壁呈鈍角。

(3)側(cè)位像　目的為確定病變?cè)诳v隔的部位(前、中或后縱隔);確定病變中何肺葉、肺段;顯示氣管交叉淋巴結(jié);顯示水平裂、斜裂之葉間胸膜炎;顯示正位片被心臟，機(jī)工膈所遮掩的病變;鑒別肺不張，肺炎病變以及積液。

(4)斷層攝片　可觀察縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大情況。支氣管是否受壓、狹窄、阻塞或擴(kuò)張。可作為支氣管鏡及支氣管造影之輔助檢查，檢查肺實(shí)質(zhì)內(nèi)有無空洞，空洞的引流支氣管情況。心臟、橫膈、鎖骨及增厚之胸膜后面有無病變。

(5)CT檢查 由于CT系橫斷面成像、無結(jié)構(gòu)的重疊，以及有高分辨率的特點(diǎn)。因此常可顯示X線平片上不易被發(fā)現(xiàn)的病灶如肺內(nèi)被縱隔、橫膈和肋骨等所掩蓋的病灶。如CT常可提示平片上未被顯示的多組淋巴結(jié)腫大，尤其是隆突下的腫大淋巴結(jié)。一般先做平掃，必要時(shí)應(yīng)做強(qiáng)化掃描。經(jīng)注藥后的強(qiáng)化掃描，由于密度增加，病灶顯影度亦增加，可更多地發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變，如早期不典型的粟粒播散灶。由于強(qiáng)化掃描的高分辨力能反映物理變化，可靠性更大。又結(jié)核病變中心干酪化在強(qiáng)化掃描CT片上呈低密度的環(huán)陰影，有助于定性診斷。另外有一定特征性的鈣化灶，CT檢出率較高。在鑒別診斷方面CT對(duì)結(jié)核性空洞、肺不張和支氣管擴(kuò)張的診斷也較確切。此外CT可以檢出小量胸水和被胸水掩蓋的結(jié)核病灶。增強(qiáng)掃描又有助于區(qū)別包裹性積液與肺內(nèi)浸潤性病變和肺不張。

7.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血沉　通過血沉變化可幫助判斷病變活動(dòng)性、療效及預(yù)后。無癥狀的原發(fā)性結(jié)核病血沉多屬正常，但須注意有明顯癥狀者有時(shí)血沉亦可正常。

(2)結(jié)核菌檢查 可取胃液、支氣管洗滌液、腦脊8液、胸水、腹水、心包積液、大小便及局部病灶(如皮膚粟粒結(jié)節(jié))、瘺道分泌物涂片或培養(yǎng)，尋找結(jié)核菌。必要時(shí)可作豚鼠接種，取材依病情而定。

(3)蛋白電泳 有助于判斷頭一次及愈后，α2及γ球蛋白常隨病變嚴(yán)重性呈平等升高，有并發(fā)癥者亦是。但結(jié)核性腦膜炎及重癥粟粒結(jié)核病兒，其初為γ球蛋白降低，若療效不好則不升高;療效好，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，則γ球蛋白漸升高;療效好，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，則γ球蛋白漸升到正常值。

(4)C-反應(yīng)蛋白　活動(dòng)性肺結(jié)核多數(shù)可陽性，而不活動(dòng)者為陰性。

(5)支氣管造影　可觀察支氣管形態(tài)及其與默默位置關(guān)系。其目的為：①觀察結(jié)核病的支氣管改變?nèi)缰夤墀洝⒅夤塥M窄、支氣管擴(kuò)張、肺不張等。②有助結(jié)核病的鑒別診斷對(duì)肺結(jié)核和肺囊腫、肺膿腫瘤作鑒別。又對(duì)肺、胸膜及縱隔病變作鑒別。

(6)支氣管鏡檢查　目的：①觀察支氣管有無阻塞、移位、狹窄或受壓。也可做治療用，如對(duì)狹窄或管腔處壓迫可予擴(kuò)張或推移。②觀察支氣管內(nèi)膜有無病變，如紺腫、潰瘍、肉芽，干酪塊或分泌物進(jìn)行病理檢查及結(jié)核菌培養(yǎng)。③支氣管內(nèi)肉芽摘除，解除阻塞。

(7)胸部超聲檢查　超聲檢查有助于肺結(jié)核和肺囊腫或肺膿腫的鑒別，又可協(xié)助鑒別診斷肺不張和胸腔積液，超聲定位胸腔積液的準(zhǔn)確性很高，可批示積液的部位、嘗試和范圍，尤對(duì)包裹性積液的定位診斷和抽液更有幫助。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液，尤其當(dāng)伴胸膜肥厚但X線平片不易判斷時(shí)，超聲發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)對(duì)診斷治療有幫助。又超聲對(duì)心包積液、包裹、粘連、增厚和縮窄也有定量、定性定位意義，遠(yuǎn)較X線平片和CT敏感，有較大診斷價(jià)值。

8.活體檢查　屬于創(chuàng)傷性檢查需慎重操作：①周圍淋巴結(jié)穿刺或活檢：結(jié)核在形成病灶前有一菌血癥時(shí)期，可于骨、肝脾、淋巴結(jié)等處形成病灶。有進(jìn)在肺部病灶未形成前淋巴結(jié)病灶已明顯。淋巴結(jié)寬余刺可見典型的結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死組織和郎罕巨細(xì)胞。②胸膜活體檢查;對(duì)滲出性胸膜炎鑒別其為結(jié)核或非結(jié)核性有困難時(shí)，胸膜活檢可輔助診斷，結(jié)核性者可找到結(jié)核結(jié)節(jié)，但陰性進(jìn)仍不能完全排除，所以實(shí)際應(yīng)用意義不大。③肺寬余刺：對(duì)診斷不明的肺部病變作肺寬余刺細(xì)菌培養(yǎng)可明確病原診斷。因?qū)儆袆?chuàng)性檢查，臨床極少應(yīng)用。

9.結(jié)核的新診斷方法

(1)血清學(xué)診斷　檢測(cè)血、痰或腦脊液中抗體。目前所用抗原有3種：

①粗制的結(jié)核菌抗原：包括從結(jié)核菌培養(yǎng)濾液、結(jié)核菌鹽水撮抗原、聚合結(jié)素抗原、BCG超聲處理后抗原。

②PPD抗原：如PPD-S、BCG制備的PPD和由非結(jié)核分枝桿菌制備的PPD-B等。

③純化的結(jié)核菌抗原：如結(jié)核桿菌抗原5和6;P32(Purified 32KDa)為1987年從卡介苗(BCG)培養(yǎng)濾液中純化出的一種32KDa的蛋白質(zhì)抗原;分枝桿菌糖脂如從BCG純化的SAGA1B1和C;及TB-C-1抗體制備的免疫吸附柱分離的純化抗原。

檢測(cè)抗體方法可用ELISA，ABCELISA等。

(2)結(jié)核菌結(jié)構(gòu)成分檢測(cè) 應(yīng)用氣相色譜質(zhì)譜儀(gas chromatography-mass spectrometry with selected ion monitoring )、負(fù)離子質(zhì)譜儀(negative-ion masss spectrometry)、頻率脈腫電子捕獲氣-液色譜儀(frequency-pulsed electron capture gas-liquid chromatography)檢查痰、血清、CSF中結(jié)核硬脂酸，以診斷肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。這些試驗(yàn)十分敏感，但需要復(fù)雜的儀器和技術(shù)，目前臨床難以推廣。

(3)DNA探針 應(yīng)用DNA探針檢查特殊分支桿菌屬(如結(jié)核桿菌)特異性核糖體RNA序列同位素標(biāo)記的DNA加至含有結(jié)核桿菌RNA的制品上進(jìn)行雜交，目前已有間接探針在市場(chǎng)上供應(yīng)。

(4)PCR(polymerase chain reaction)多聚酶鏈反應(yīng)　采用外基因擴(kuò)增法查出腦脊淮或其他標(biāo)本中極微量的結(jié)核菌基因片段，以早期快速診斷結(jié)核病。