原標題：肺結核的外科治療。

建國以來，由于貫徹預防為主的衛生保健方針，肺結核的發病率已逐漸降低;又由于開展普查工作，能夠及時發現病人，使其得到合理的內科治療;加以療效較佳的抗結核藥物相繼問世，因此需行外科治療的病人日見減少。但仍有少數病人，由于未獲得及時和適當的內科治療，或因細菌產生耐藥性，致使藥物治療不能收效，而需行外科手術治療。

外科治療僅是肺結核綜合療法的一個組成部分，其目的是切除損壞嚴重的結核病灶，或使病變肺組織萎陷，促進其愈合。手術本身往往不能消除所有的結核病灶和結核菌，因此在手術前后應特別重視抗結核的全身療法(應用抗結核藥物，注意休息和營養等)，方能提高治愈率，防止和減少手術后并發癥或病變復發。

肺結核外科治療目前最常用的是肺切除術，其次是胸廓成形術。至于其他種類的萎陷療法(如膈神經壓榨術、胸膜外或骨膜外填充術)和空洞引流術等方法，近年來已很少應用。

一、肺 切 除 術

肺切除術治療肺結核，是將遭受嚴重破壞難以恢復的病肺切除，始于19世紀晚期。在相當長一段時期內，由于手術死亡率和術后并發癥發生率甚高，因此未獲推廣。直至本世紀40年代，鏈霉素(1944)、對氨柳酸鈉(1946)和異煙肼(1950)等有效的抗結核藥物相繼問世，使肺結核感染在手術前能夠得到局限和控制，使殘留病灶在手術后能得到治療，加以臨床醫生對呼吸循環生理認識的不斷提高，手術和麻醉技術的改進等，該手術才得以推廣應用，并取得了較為滿意的效果，使90～95%的病例獲得成功，手術死亡率僅1%左右。

手術適應證：

(一)空洞型肺結核 干酪樣結核病變溶解液化后經支氣管排出形成空洞。如經正規內科治療長期不閉合，特別是痰菌持續陽性、周圍有堅厚纖維組織的厚壁空洞、有支氣管病變而引流不暢的張力性空洞、直徑大于3cm的巨大空洞，以及萎陷手術不能奏效的下葉或近肺門處空洞等，應及早考慮肺切除術。這是具有消滅感染源、防止結核病擴散的積極預防意義。

(二)毀損肺 一葉或一側肺有廣泛的纖維干酪樣病變，常伴有結核性支氣管擴張和散在多個小空洞。該葉或該側肺基本上已失去呼吸功能，多痰、咯血且長期痰菌陽性。如對側肺無明顯活動性結核病變，肺功能和全身狀況許可，應根據病變范圍作肺葉或一側全肺切除。

(三)結核性支氣管擴張或狹窄 為支氣管內膜結核的后遺癥。如反復咯血、痰菌陽性或發生肺不張，需手術切除病肺。

(四)結核球 其病理改變主要是包裹性干酪樣壞死組織或結核性肉芽組織。如直徑大于2.5cm，不能排除肺腫瘤，或痰菌陽性者，應手術治療。直徑較小、無癥狀、痰菌陰性和有條件進行定期隨訪檢查者，不必手術。

手術禁忌證：

(一)計劃行肺切除范圍以外的肺或支氣管有活動性結核病變者。

(二)身體其他部位(腎、骨等)另有結核病灶，雖經抗結核治療，但仍未能控制者。

(三)肺及其他臟器功能不能耐受手術者。

手術方式的選擇：

手術原則是盡可能切除嚴重破壞的病肺組織而盡量保留健康的肺組織。因此，根據病變的范圍，可分別選用肺段切除、肺葉切除或一側全肺切除。偶爾對局限的表淺病變施行楔形肺切除。雙側肺病變均有切除指征時，應根據病人的具體情況，考慮同期或分期施行肺段和/或肺葉切除。

如病變局限于單一肺葉內，而其余肺均正常，則盡量施行肺葉切除而少采用肺段切除，因醫學統計表明，肺段切除術后漏氣和胸腔感染的發病率高于肺葉切除術。反之，如需切除的病變波及同側肺的一個肺葉以上，而有的病變僅局限于某個或某些肺段，為盡量保留健肺組織、維護肺功能，可施行多個肺段或肺段加肺葉切除術，譬如常采用的右肺上葉尖后段加下葉背段切除術。否則，如果上、下葉均做肺葉切除術，即成為右側全肺切除，因右肺中葉體積較小，不宜單獨保留。

手術前準備：

(一)支氣管鏡檢查 對痰菌陽性者，應作此項檢查，以了解切除范圍以外的支氣管有無活動性結核病變。如果有病變，應繼續抗結核治療，待控制后再手術。否則極易產生支氣管胸膜痰等并發癥。

(二)肺功能檢查 需作較廣泛的肺切除，而且該部分肺尚有一定的呼吸功能者，和平素有肺功能不足表現者，應作肺功能檢查，以估計其能否耐受手術。對毀損肺或單葉肺切除，如臨床檢查無肺功能不足表現，一般可免于檢查。

(三)加強抗結核藥物治療 患者手術前應經過不少于6個月的正規抗結核藥物治療，并在手術前近期，換用平時未用過的或少用的較有效的抗結核藥物，譬如改異煙肼、對氨柳酸鈉為利福平、乙胺丁醇等。術前1～2周開始肌注鏈霉素或卡那霉素。在抗結核藥物的充分保護下施行手術，以防止或減少手術并發癥的發生，以及殘留病變的惡化或發展。

(四)空洞型肺結核和有支氣管擴張、痰液較多的病人，術前應加強治療，包括體位引流和應用控制繼發性感染的藥物，務使痰液轉少，以減少術中痰液溢入其他肺內、引起結核播散的機會。

手術后處理：

(一)肺結核肺切除術后早期注意事項及一般處理，與非結核性病變的肺切除相同。

(二)繼續維持手術前所用抗結核藥物治療。出院后并用兩種口服的抗結核藥物。每3個月拍胸片復查1次，何時停藥視具體情況而定，一般至少用藥半年。過早停藥會導致病變復發或殘留病灶惡化。

肺切除后胸內殘腔的處理：

肺切除后遺留較大的胸內殘腔時，易招致胸腔感染和支氣管胸膜瘺的發生。此外，殘腔的存在促使同側及對側肺發生代償性肺氣腫，易招致殘留病變的復發或惡化。另外，由于氣管和縱隔移位和代償性肺氣腫，影響心肺功能，因此肺切除術有時應附加消滅或減小胸內殘腔的措施。

(一)一側全肺切除或同側或對側余肺尚有殘留病變的肺葉切除術，應附加胸廓成形術。一般情況下，上葉切除術者，骨衣內切除第2～5肋、全肺切除者切除第2～8肋的一部分，使胸壁軟組織塌陷，以消滅或減小殘腔。在一般情況下，爭取胸廓成形術與肺切除術同期施行。如病人全身情況較差，肺切除手術本身歷時已較長，或術中出血較多等情況，則可于肺切除術后3～4周，再作胸廓成形術。年齡小、身體發育尚未成熟者，不宜施行范圍較廣的胸廓成形術，以免因手術側胸廓塌陷，不能隨身長增長而相應擴展，造成嚴重脊椎側彎及體態變形。

(二)余肺無明顯殘留病灶的單葉或連同中葉的上葉或下葉切除，一般不需施行胸廓成形術。為減少胸內殘腔，可充分分離余肺與壁層胸膜的粘連和葉間裂的粘連，切斷肺下韌帶(上葉或上、中葉切除時)，使余肺得以充分擴張。術后同側膈肌會相應抬高，必要時尚可作氣腹促使隔肌升高，以減小胸內殘腔。

(三)肺段切除術后，肺斷面持續漏氣超過7～10天且無停止趨勢者，或發生支氣管胸膜瘺時，應及時施行瘺修補，同時附加較徹底的胸廓成形術，以杜絕膿胸的發生和發展。肺段或肺葉切除術后2～3周，X線檢查示余肺膨脹不佳，肺上界低于第5后肋水平者，亦應考慮施行局部胸廓成形術，以消滅胸內殘腔。

治療結果：

肺切除治療肺結核的結果，取決于手術適應證的掌握、手術處理和手術前后綜合治療。在各方面妥善處理的情況下，大多數病人是可以順利康復的，遠期療效也比較好。據1959年10個省市的部分統計(中國防癆雜志1959;2∶6)，4826例肺結核肺切除術的手術死亡率為1.5%，其中有幾組肺葉及肺段切除的手術死亡率在0.5%以下，而全肺切除及多種肺切除(同期施行肺葉加肺段或楔形切除者)的手術死亡率則較高。

二、胸廓成形術

胸廓成形術或稱胸廓改形術，是一種萎陷療法，即通過切除病肺相對應的部分肋骨，使胸壁內陷，病肺受壓縮而萎陷，使其得以靜息，有利于組織愈合和促進空洞閉合。同時，萎陷處血液和淋巴回流減緩，可減少毒素吸收，且局部相對缺氧，不利于結核菌繁殖。胸廓成形術是鏈霉素等抗結核藥物問世之前較為常用的和行之有效的手術治療方法。近30多年來，國內外廣泛開展了肺切除術治療肺結核，并取得了較為滿意的效果。因肺切除術較之胸廓成形術具有術后康復較快、不出現胸廓畸形等優點，故常為病人和外科醫師所接受。但對于需要外科治療而不適于施行肺切除術的病人，胸廓成形術仍不失為一種有效的手術方法。因此，兩種手術既有其共同的適應證，又各有其特殊的適應證。

適應證：

(一)一側上葉肺有慢性纖維空洞或大片纖維干酪病變，痰菌陽性，下葉亦有病變者。此種病例如行肺切除療法，可能需作全肺切除，肺功能損失太大，且亦需附加胸廓改形術，以減小胸內殘腔;如僅行上葉切除，也需附加部分胸廓成形術，以防下葉病灶因肺過度膨脹而惡化。

(二)雙側上葉慢性纖維空洞，可考慮分期作雙側胸廓成形術。

(三)一側毀損肺，對側無病變或病變已穩定，雖亦可作肺切除，但如病人一般情況欠佳，或估計肺切除有困難并有較大危險，可考慮施行胸廓成形術。

禁忌證：

(一)滲出性或浸潤性病變為主的肺結核。仍應采用以藥療為主的非手術療法。

(二)痰多或反復咯血、或為張力性空洞的合并支氣管結核病變者。

(三)厚壁空洞、下葉或靠近縱隔的空洞。

(四)結核球。

(五)未成年病人。術后會發生明顯的脊柱側彎畸形。

手術要點：

典型的胸廓成形術(俗稱標準胸改)是分期切除肋骨，手術自上而下進行。每次切除肋骨的數目一般不超過3～4根，每根肋骨必須切除足夠的長度，后端包括胸椎橫突，前端在上3根肋骨包括部分肋軟骨，以下逐漸多保留前端肋骨。切除肋骨的根數應根據病變的位置和范圍而定，一般需達病變下兩根肋骨。每期手術間隔時間為2～3周，剝離骨膜及切除肋骨時，應防止損傷壁層胸膜，以免產生血、氣胸。一旦發生，應安放胸腔引流管。

為了避免多期手術，曾有過某些改良術式，但遠期效果不如典型手術。也有人主張按典型手術的要求，一期完成，手術后用軟敷料加壓包扎胸壁軟化處，避免術后早期胸廓反常呼吸運動。對壯年及全身情況較佳的病人，可考慮一期完成手術。

手術前準備與手術后處理：

手術前準備與肺切除術基本相同。

手術后處理：手術完畢后即用棉墊或紗布團置于胸壁軟化區，外用胸帶包扎，保持胸壁塌陷，減輕胸壁反常呼吸運動。手術后盡量保持頭頸、肩和脊柱在正常姿位，避免出現頭頸偏向健側、胸椎突向手術側、術側肩部抬高等畸形。

其他術后處理大體上與肺切除術相似。由于結核病灶仍存在，術后抗結核藥治療及療養康復期均需相應延長。每2～3月進行痰菌、血沉、胸部攝片等檢查，如連續兩次痰菌陰性、血沉正常、空洞已閉合，肺內無新病灶且原有病灶均呈穩定狀態，全身情況良好時，可適當增加活動量，并考慮恢復工作。