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原標(biāo)題：骨壞死的發(fā)病機(jī)制。

骨壞死的發(fā)病機(jī)制有六個(gè)因素，即：骨外因素的骨壞死、骨內(nèi)因素的骨壞死、骨內(nèi)血管外因素、血管內(nèi)凝血因素、骨內(nèi)外動脈因素和靜脈郁滯因素。

(一)骨外因素的骨壞死

1. 動脈性原因

(1)動脈血流持久性減少，如血栓性閉塞性脈管炎或其它動脈狹窄性疾病。

(2)髂總動脈或主動脈分叉點(diǎn)動脈硬化性管腔閉合(Lerich 綜合征)引起的一側(cè)或雙側(cè)下肢血流持續(xù)性減少。

(3)骨骺干骺動脈管腔閉合，特別是支配骨骺的旋股后動脈和管腔阻塞，導(dǎo)致骨骺血流量持續(xù)性減少?？梢娪趧用}粥樣硬化，動脈壁由膽固醇結(jié)晶及纖維蛋白形成的血栓轉(zhuǎn)離引起。

2. 靜脈性原因 股骨頭壞死可起源于骨內(nèi)靜脈瘀滯，

靜脈造影可看到這種情況。應(yīng)注意，骨內(nèi)靜脈郁滯并不等于骨外靜脈性疾病，血流郁滯本身也不等于壞死。當(dāng)毛細(xì)血管損害，引起動脈血流減少時(shí)，或骨靜脈向骨外回流發(fā)生障礙時(shí)，皆可產(chǎn)生血流阻滯。文獻(xiàn)報(bào)道兒童髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)壓增高，阻礙股骨頭靜脈向骨外回流，引起骨內(nèi)靜脈郁滯，發(fā)生股骨頭壞死。

(二)骨內(nèi)因素的骨壞死

骨內(nèi)因素是骨壞死的最常見原因，可發(fā)生于下列情況：

1 .脂肪栓塞 股骨頭毛細(xì)血管內(nèi)脂肪阻塞可出現(xiàn)壞死

的X線片顯像;組織學(xué)的特點(diǎn)是骨細(xì)胞壞死、骨髓脂肪液化、凝固、壞死。多見于激素性與酒精中毒性股骨頭壞死。

2. 氣栓 氣體栓子在血管內(nèi)形成導(dǎo)致血管的栓塞性阻

塞。由于在血管外形成的氮?dú)馀葸€可產(chǎn)生血管外和骨內(nèi)的壓力，從而引起骨髓遇到機(jī)械性破壞，影響微循環(huán)。如減壓病的骨壞死。

3. 紅細(xì)胞栓子 常見于鐮狀細(xì)胞病。在危象期間，血

液粘性增高、細(xì)胞膜彈性降低、血漿球蛋白中電荷的改變、PH值降低、氧分壓降低，溶血、紅細(xì)胞迅速破壞阻塞骨毛細(xì)血管和竇狀隙，導(dǎo)致血供中斷或缺血

(三)骨內(nèi)血管外因素

把股骨頭骨骺與干骺部松質(zhì)骨比作堅(jiān)硬的壁內(nèi)管道，限定了不能膨脹的空間分隔。當(dāng)骨髓或血管成分中，有一種發(fā)生容量增加時(shí)，均可造成組織中最脆弱部的變壓，產(chǎn)生微循環(huán)的阻塞。如骨髓內(nèi)的增生(腫瘤、脂代謝紊亂、Gaucher 病等)、骨內(nèi)血腫(創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)力性微細(xì)骨折)等。

骨缺血的程度和時(shí)間及各類細(xì)胞的敏感度決定細(xì)胞死亡的快慢，如骨髓細(xì)胞受累后多至在2～5d內(nèi)死亡。破骨細(xì)胞和造骨細(xì)胞，則在缺血后很快死亡。

(四)血管內(nèi)凝血因素

1.Jones 1985年提出血管內(nèi)凝血的發(fā)病機(jī)制。認(rèn)為骨內(nèi)脂肪栓子、血液高凝態(tài)及由于游離脂肪酸所導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷可誘發(fā)局部血管內(nèi)凝血，在缺血1～18h患者骨內(nèi)用血栓特殊染色(PTAH)直接觀察到骨內(nèi)纖維蛋白血栓存在。提出是骨壞死的發(fā)病機(jī)制假說。

2.血漿纖維蛋白多肽A(FPA)升高是局部血栓形成的早期相當(dāng)敏感的分子標(biāo)記物，在局部血管內(nèi)凝血在常規(guī)的凝血檢查可完全正常，但仍可通過采用分子標(biāo)記物測定血栓前狀態(tài)物質(zhì)如FPA予以證實(shí)。

(五)骨內(nèi)外動脈因素

Chander(1948年)認(rèn)為特發(fā)性股骨頭壞死是由于和心肌梗塞一樣的原因所造成，他認(rèn)為這是"髖關(guān)節(jié)的冠心病"，是典型的急性梗塞學(xué)說，一直延續(xù)至今。但是Hangerford認(rèn)為動脈不顯影并不一定是阻塞，因動脈造影證實(shí)的是血液流動，在完整的血管血液流動緩慢，動脈造影不顯影，也不能是非阻塞性。 jones 和Salovich將碘油注入兔腹主動脈形成骨內(nèi)栓塞，經(jīng)組織學(xué)證實(shí)軟骨下小動脈及毛細(xì)血管內(nèi)有脂肪栓，股骨頭骨骺及干骺區(qū)壞死，認(rèn)為脂肪栓是骨壞死的原因;但 Jaffe 報(bào)道股骨頭軟骨下有脂肪栓都沒有發(fā)生骨壞死，認(rèn)為脂肪栓論尚待證實(shí)。

(六)靜脈郁滯因素

Serret和Simon(1961年)對股骨頭缺血性壞死病人作骨內(nèi)靜脈造影，發(fā)現(xiàn)有廣泛的郁滯，認(rèn)為靜脈郁滯為原發(fā)性骨壞死的起源。病理程序是靜脈郁滯 →骨髓內(nèi)壓增高→ 血竇→小動脈壓迫→骨缺血或壞死。骨髓內(nèi)血流淤滯，可能產(chǎn)生的3條途徑。骨髓內(nèi)血流淤滯所產(chǎn)生的各種結(jié)果從表達(dá)式可看到缺血并不等于壞死，缺血是病理生理學(xué)概念，是可逆性。壞死是組織病理學(xué)概念，是持續(xù)性缺血的最終結(jié)局。

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