1.1 診斷要點

根據詳細的病史資料和體格檢查多可作出診斷：病人年齡多在50歲以上，既往有高血壓動脈硬化史;多在情緒激動或體力勞動中發病;起病突然，發病后出現頭痛、惡心、嘔吐，半數病人有意識障礙或出現抽搐、尿失禁;可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征;發病后血壓明顯升高;CT掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性。

1.2 鑒別診斷

1 腦梗死：臨床上由于腦出血和腦梗死在治療原則上截然不同，因此對兩者的鑒別十分重要。在CT問世前，兩者在臨床上鑒別有時非常困難。腦梗死患者在發病前多出現短暫性腦缺血發作，發病后意識障礙較輕或不出現，而局灶性體征較重，腦脊液多壓力不高而且無色透明。應用CT檢查可直接明確有無腦出血。

2 蛛網膜下腔出血：蛛網膜下腔出血起病急驟，伴有劇烈的頭痛、嘔吐、一過性意識障礙，有明顯的腦膜刺激征，很少出現局限性神經系統體征，腦脊液呈血性，一般鑒別不困難。但當腦出血破入蛛網膜下腔或動脈瘤、動靜脈畸形在腦實質破裂后產生局限性定位癥狀，如偏癱、失語時，臨床上容易混淆。但臨床上，腦出血一般先出現偏癱，待血液破入腦室和蛛網膜下腔時才出現腦膜刺激征;而動脈瘤和動靜脈畸形破裂出血可直接進入蛛網膜下腔，故先出現腦膜刺激征，而后才出現偏癱。動脈瘤破裂多見于中老年人，血腫的部位與動脈瘤部位基本一致，常見于各腦葉內;而腦動靜脈畸形多見于青壯年，出血多位于皮質下，MRI常可見到出血區內或其周圍有異常血管流空現象，對疑有上述兩種疾病引起蛛網膜下腔出血的病人，腦血管造影可顯示出動脈瘤或腦動靜脈畸形影像。

3 顱內腫瘤出血: 顱內腫瘤，特別是原發性腫瘤，多因生長速度快而致腫瘤中心部位的缺血、壞死，易于腦出血相混。但腫瘤患者，病程較長，多在原有癥狀的基礎上突然加重，也可為首發癥狀。增強的頭顱CT和MRI對腫瘤出血具有診斷價值。

4 其它原因引起的昏迷：由于腦出血多數伴有意識障礙，常需要與其它疾病所致昏迷相鑒別。如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒癥等，這些疾病可發生于任何年齡，多有原發病史及特殊體征，血壓正常或偏低，無肢體癱瘓，通過CT等輔助檢查可明確診斷。此外，高血壓腦出血還應與其他腦血管病造成的腦出血如腦動靜脈畸形、動脈瘤、海綿狀血管瘤以及腫瘤卒中出血加以鑒別(表1-1)

表1-1高血壓腦出血鑒別診斷

疾病 出血性腦血管病 缺血性腦血管病

表現 腦出血、 蛛網膜下腔出血 腦血栓形成 腦栓塞

常見病因 高血壓病動脈瘤或血管畸形 動脈粥樣硬化 腦栓塞

年齡 40-60歲中青年 65歲以上 35-45歲

起病 急 急 較慢 最急

誘因 情緒激動、 情緒激動、用力時 休息、睡眠時 心律失常時

用力時

頭痛 常見 劇烈 無 無

嘔吐多見 多見 無 可有

偏癱 有 無 有 有

腦膜刺激征 有 明顯 無 無

腦脊液壓力增高 增高 正常 可增高

血性腦脊液 有 有 無 無

腦出血病人可按出現的癥狀和昏迷程度進行分級，如表1-2。

表1-2腦出血病人分級

Ⅰ級 神志清或嗜睡、不同程度的失語和偏癱

Ⅱ級 神志朦朧或嗜睡、偏癱、失語、瞳孔等大

Ⅲ級 淺昏迷、瞳孔等大或不等大、偏癱

Ⅳ級 中度昏迷、瞳孔不等大、偏癱、單側或雙側病理反射陽性

Ⅴ級 深昏迷、單或雙側瞳孔散大、去腦強直、雙側病理反射陽性

1.3 輔助檢查

⑴ 顱腦CT掃描:CT掃描的問世，為腦出血的診斷和鑒別診斷提供了一種準確可靠的工具，在高清晰度的CT圖像上，腦出血的診斷幾乎可達100%。它不僅為腦出血的定性、定位與定量診斷提供了可靠依據，而且可以直觀反映血腫的形態、擴展方向、破入腦室的程度及其所致的腦水腫、腦結構移位情況等。因此，CT檢查既是有效的診斷方法，也是制定治療方案、觀察療效、判斷預后的重要依據。對疑有腦出血的病人，應首選CT掃描檢查，并應進早進行，必要時還應多次檢查，觀察血腫的動態變化。腦出血依據病期不同，CT表現亦異。

1 急性期(血腫形成期)：發病后1周內：血液溢出血管外形成血腫，其內含有大量血紅蛋白、血漿白蛋白，球蛋白，因這些蛋白對X線的吸收系數高于腦質，故CT呈現高密度陰影，CT值達40～90H，最初高密度灶呈非均勻一致性，中心密度更高，新鮮出血灶邊緣不清。①形態及大小：基底節區血腫多為"腎"型，內側凹陷，外側膨隆，因外側裂阻力較小，故向外凸，其它部位血腫多呈尖圓形或不規則形，血腫出血量通常以多田民方程式計算，即π/6×長(cm)×寬(cm)×高(cm)=出血量(ml);②周圍水腫帶：一般于出血后第二天開始出現水腫帶，呈均勻低密度區，環繞于血腫周圍，起初范圍較小，第一周范圍較大，出現率達95%以上，以后逐漸減輕，持續一個月左右消退。③占位表現：由于血腫及周圍水腫，使鄰近腦室受壓移位，甚至完全閉塞，中線結構亦向對側移位，這種占位效應的出現及嚴重程度與腦出血量及速度有關，可見75%以上的病例;④破入腦室：大約25%的病例血腫破入腦室，使腦室密度增高，完全充滿血液者形成高密度的腦室鑄形;未完全充滿腦室者血液多沉積于腦室后角，以同側最明顯，可見一高密度影。

2 血腫吸收期：此期大約從第2周到2個月，自第2周開始血腫周邊的血紅蛋白逐漸破壞，纖維蛋白溶解，使周圍低密度帶逐漸加寬，血腫高密度影呈向心性縮小，邊緣模糊，一般于第四周變為等密或低密度區。

增強檢查：在第2周至2個月期間，90%的血腫周圍可出現環狀強化，此環可直接反映原血腫的大小和形態，隨著增強檢查的時間推移，環內可出現高密度，等密度或低密度，強化環較薄，大約6mm厚，CT值為32～55H，一般認為強化環的出現是由于血腫周圍含有增生的肉芽組織，血管自身調節力喪失，血液過度灌注及血腦屏障破壞等因素所致。

3 囊腔形成期：發病2個月后血腫一般即完全吸收，周圍水腫消失，不再有占位表現呈低密度囊腔，其邊緣清楚，不再出現強化環，CT值近腦脊液，較小的出血灶則形成纖維瘢痕，鄰近的腦室或腦溝代償性擴大。

⑵ 顱腦MRI掃描：腦出血后，MRI主要顯示的是血腫和血腫周圍組織水腫演變過程中所形成的影像，它實際上反映了出血區紅細胞的溶解和血紅蛋白分子的化學變化過程。

盡管目前CT仍是急性腦內出血的首選檢查方法，但MR診斷亞急性與慢性血腫比CT敏感，此時血腫內游離稀釋的MHb在所有加權像上均呈高信號，是其MR特征。尤其對陳舊血腫，MR可清晰顯示含鐵血黃素襯邊的低信號殘腔，容易與陳舊性腦梗塞鑒別。

⑶腦血管造影(DSA)：腦血管造影對高血壓腦出血的診斷價值遠不如頭部CT檢查,具有一定的侵襲性,目前很少用于高血壓腦出血的診斷。但對一些年齡較輕，臨床上懷疑AVM或腦動脈破裂出血時，腦血管造影對明確病因，仍具有其它檢查無法代替的價值。

⑷腰椎穿刺：約80%的病人腦脊液中含有紅細胞，但需在發病12～24小時后，重復腰椎穿刺，方可增加準確率。因此，對確診腦出血有一定的價值，但對顱內壓很高的病人，腰穿檢查有誘發腦疝的危險。在CT廣泛應用后，已很少采用腰椎穿刺診斷腦出血。