急性腦血管疾病 (中風 )是由各種血管性病因引起 ,以急性腦部血液循環障礙為其共同特點的一組疾病。此病在發達國家是繼心臟病和癌癥之后的第三大死亡原因。它又分為腦出血和腦梗死兩類。腦出血占全部中風病人的20%～ 30%,約 9 0%的腦出血發生在大腦半球 ,其次為腦干、小腦 ;年齡以 50～ 79歲為主 ,男性多于女性 ;15%～ 40%的腦出血患者死于急性中風期。因此降低腦出血病人病死率和減少愈后并發癥的關鍵是急性期的治療。

某些基層醫院醫生懷疑病人為中風時 ,無論是腦出血還是腦梗死 ,均立即給予大劑量20%甘露醇快速靜脈滴注 ,同時測血壓、觀察呼吸、瞳孔等生命體征 ,并作相應處理 ,如CT等輔助檢查 ,確診后再決定進行止血或擴血管治療。

其實上述處理辦法有欠妥之處 ,主要是用藥先后問題。若是腦出血病人 ,此時用20%甘露醇快速靜脈滴注可加重病情。原因如下 :(1)20%甘露醇快速輸入能將腦組織水分迅速脫水 ,回流入血漿致血容量增加、血壓上升 ,導致血管再破裂 ,再出血。 (2)大劑量 (一般為5 00毫升以上 )20%甘露醇快速輸入將損害腎臟功能 ,嚴重時可引起腎功能衰竭。 (3)血容量增加致回心血量增加 ,心臟負荷增加可致心力衰竭 ;同時還可致肺水腫 ,肝功能損害等。筆者建議可按以下步驟處理。

一、一般處理 :患者一旦初診為腦出血 ,即刻給予吸氧 ,安靜臥床 ,盡量不搬動 ,密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。

二、控制高血壓 :降血壓是治療的首要措施。將血壓降至出血前原有水平或 20/12千帕(1 50/9毫米汞柱 )左右 ,可肌肉注射利血平 1毫克 ,每 12小時一次 ;若血壓繼續增高可給予氯丙嗪 12. 5～ 25毫克 ,肌肉注射 ,將有利于降低血壓。

三、止血藥的應用 :從理論上講 ,腦出血并非凝血機制障礙所致 ,用止血藥效果可能不理想。也可給予維生素K_110毫克肌肉注射 ,每12小時一次 ,或卡巴克絡 10毫克肌肉注射 ,每6時小一次 ,同時將酚磺乙胺 3克或氨基己酸 4～ 6克加入液體中靜脈滴注 ,將有利于控制再出血。

四、控制腦水腫 ,降低顱內壓 :腦出血病人初期不一定有顱內高壓 ,故慎用甘露醇。當出現惡心、嘔吐、視盤水腫等顱內高壓體征時 ,可給予 20%甘露醇 125～ 250毫升快速靜脈滴注 ,每 6～ 8小時一次。病情平穩時可用 2%復方甘油 500毫升靜脈滴注 ,每 12小時一次 ,同時加地塞米松 10～ 20毫克、呋塞米 20～ 40毫克與脫水劑一起輸入。腦水腫一般在腦出血48小時達高峰 ,危重時可引起腦疝 ,危及生命 ,所以此時的治療非常重要。

五、改善腦缺氧 ,保護腦細胞 :給予細胞色素C、三磷酸腺苷、輔酶A、胞磷膽堿等藥物 ,同時維持營養和水、電解質的平衡 ,防止并發癥 ,改善預后 ;恢復期還可輔助中醫辨證施治 ,促進機體恢復。

六、腦血腫直徑超過 3厘米或產生腦干壓迫、腦疝、腦積水跡象者 :應及時手術 ,清除血腫并進行相應處理。甘露醇是降低顱內壓的安全有效的首選藥。常用制劑為 50克 /250毫升。甘露醇屬滲透性脫水劑 ,經腎小球濾過 ,幾乎不被腎小管再吸收 ,導致水和電解質經腎臟排出 ,產生脫水及利尿作用 ,降低眼壓、顱壓、腦脊液容量及壓力。降壓作用在 15分鐘內出現 ,半衰期為 100分鐘。由于對腎功能有損傷 ,所以一次用量不能過大 ,成人按體重 1. 5～ 2克 /千克體重 ,小兒按1～ 2克 /千克體重或體表面積 30～ 60克 /米 2在 30～ 60分鐘內快速靜脈輸注。甘露醇禁用于急性腎小管壞死的無尿病人、嚴重失水、顱內活動性出血病人及急性肺水腫、嚴重肺瘀血病人。所以甘露醇在腦出血急性期不宜使用 ,若盲目使用可加重病情 ,貽誤搶救良機。