冠心病二級(jí)防慎用激素 　　一項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)顯示，雌/孕激素替代療法不能改善絕經(jīng)后冠心病婦女的預(yù)后。　　婦女絕經(jīng)期前的冠心病發(fā)病率極低，顯著地低于同齡男性，在絕經(jīng)期后發(fā)病率才逐步增加，約至75～80歲間，漸與男性接近。有關(guān)冠心病發(fā)病率在性別上的差異，人們考慮與性激素有關(guān)，因此，提出給絕經(jīng)后婦女應(yīng)用激素(包括雌激素和孕激素)替代療法。　　雌激素可調(diào)節(jié)脂蛋白代謝并能改善血管內(nèi)皮功能，因而從理論上說，它能防止或減輕婦女絕經(jīng)后在心血管病方面的不良趨勢(shì)。此外，激素替代療法對(duì)更年期綜合征的癥狀如潮熱、出汗、煩燥等有明顯的改善作用，并能預(yù)防更年期后骨質(zhì)疏松。激素替代療法的另一成分為孕激素，它可以對(duì)抗雌激素引起的子宮癌發(fā)病增加，但同時(shí)也減弱了雌激素對(duì)脂蛋白代謝的有利影響和對(duì)內(nèi)皮功能改善的作用。　　女性在任何時(shí)期接受雌激素治療的薈萃分析表明，該療法使冠心病整體危險(xiǎn)降低50%。另30項(xiàng)絕經(jīng)后婦女雌激素替代療法研究的結(jié)果顯示，激素替代療法可使冠心病發(fā)病率下降44%，血管造影證明冠狀動(dòng)脈阻塞的發(fā)生率降低，但腦卒中發(fā)病率無明顯下降趨勢(shì)。由于這些觀察性研究存在選擇偏倚的影響，可能高估了激素替代療法對(duì)冠心病的保護(hù)作用。　　首次最大的一項(xiàng)激素替代療法對(duì)絕經(jīng)后婦女冠心病二級(jí)預(yù)防隨機(jī)雙盲對(duì)照前瞻性研究HE(Heart and EstrogeProgestin Replacement Study)，將2763例絕經(jīng)后冠心病患者(平均年齡66.7歲)隨機(jī)分為激素替代組和安慰劑組，分別服用馬雌激素加醋酸甲羥孕酮或安慰劑，平均隨訪4.1年。HE的結(jié)果于1998年公諸于世：患者的非致命性心肌梗死發(fā)病率和冠心病死亡率在激素替代組和安慰劑組之間無差異，盡管激素替代組比安慰劑組的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平低11%，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平高10%(P值均0.001)。 詳細(xì)數(shù)據(jù)分析顯示，最初1年，激素替代組的冠心病危險(xiǎn)增加50%，4～5年時(shí)冠心病的危險(xiǎn)降低。目前，對(duì)造成這一現(xiàn)象的原因尚不清楚。觀察過程中，激素替代組較安慰劑組的靜脈血栓栓塞(34對(duì)12，P=0.002)和膽石癥(84對(duì)62)的發(fā)病率高，但對(duì)癌癥發(fā)病、骨折和總死亡率都無影響。(JAMA 1998;280∶605)　　HE的結(jié)果引起人們的震驚，許多人提出了質(zhì)疑或推測(cè)。Herrington提出兩種假設(shè)，一是雌激素加孕激素對(duì)心血管病預(yù)防可能無效;二是早期與后期用藥的效果相反。曾有幾篇報(bào)道顯示，單用雌激素與雌激素同孕激素合用，對(duì)冠心病危險(xiǎn)的影響并無差別，都無效果，故認(rèn)為雌激素對(duì)心臟無保護(hù)作用，并非孕激素的對(duì)抗作用所致。研究者對(duì)第二種假設(shè)的解釋是，女性中有一小組易感人群，她們?cè)诮邮芗に靥娲煼〞r(shí)易發(fā)生冠心病，這些人在接受此療法早期即發(fā)病。Heckbert等報(bào)道的結(jié)果顯示，激素替代療法早期增加心肌梗死的危險(xiǎn)，雌激素應(yīng)用期限與心肌梗死危險(xiǎn)負(fù)相關(guān)，與HE的研究結(jié)果一致。Ong等認(rèn)為，HE中患者的早期血栓形成傾向增加心肌梗死發(fā)病，應(yīng)進(jìn)一步研究凝血因子與激素替代療法間的相互作用。　　Sellivan等指出，年輕婦女由于經(jīng)期失血，丟失鐵，可避免心肌梗死發(fā)病，即所謂鐵假說。激素替代療法后期，由于子宮出血，致使儲(chǔ)存鐵的水平明顯進(jìn)行性降低，從而降低了冠心病危險(xiǎn)。建議應(yīng)用激素替代療法時(shí)監(jiān)測(cè)血清鐵蛋白水平。有的研究指出，鐵與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生可能有關(guān)。這也是值得從另一角度探索的問題。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑試驗(yàn)的初步觀察數(shù)據(jù)尚不能令人抱過高希望。雷洛昔芬能否減少冠心病事件的試驗(yàn)正在進(jìn)行中。　　絕經(jīng)后婦女血脂異常，應(yīng)用他汀類藥物降低冠心病危險(xiǎn)有明顯效果。對(duì)絕經(jīng)后冠心病患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，寧可采用脂質(zhì)調(diào)節(jié)劑、β受體阻滯劑等安全可靠的方法，選擇激素替代療法應(yīng)慎之又慎。