狼瘡性腎炎治療的新認識　　系統性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus，SLE)是一種由多種因素引起機體免疫失調產生一系列自身抗體所導致的多系統、多器官受累的自身免疫性綜合征。在疾病初期，有尿檢或者腎功能異常者占25%～50%，而腎活檢顯示幾乎所有SLE患者均有不同程度的腎損害。嚴重的腎臟損害增加了SLE的病殘率及病死率。狼瘡性腎炎(1upusnephritis，LN)是目前導致我國繼發性腎損害的首要原因。　　系統性紅斑狼瘡SLE的病因目前尚未完全闡明，一般認為其發病與環境因素(藥物、毒物、飲食、感染等)、機體遺傳背景(組織相容性抗原、細胞因子、細胞因子受體等表達的不同)及性激素的影響等有關。系統性紅斑狼瘡SLE的免疫異常表現為：細胞毒細胞或T抑制細胞水平下降;T輔助細胞、多克隆活化B細胞水平升高;T細胞信號傳導障礙及Thl/Th2比例失調。這些異常導致B細胞活化，過度增生并產生大量自身抗體。形成的循環免疫復合物沉積于腎小球或在腎小球內形成原位免疫復合物，激活補體，造成炎細胞浸潤、凝血因子活化及各種炎癥介質釋放，導致腎小球內細胞增殖及基質合成增多，引起腎損害。　　狼瘡性腎炎LN的臨床表現多種多樣，從無癥狀性蛋白尿到快速進展性新月體型腎炎都可出現。病理學顯示不僅腎小球受累，腎小管一間質及血管也可以有不同程度的損傷。在諸多的病理類型中，彌漫增殖性狼瘡性腎炎LN(WHO分類Ⅳ型)預后最差，約11%～48%的患者在5年內走向終末期腎功能衰竭。I50%腎小球受累的局灶增殖性LN(WHO分類Ⅲ型)其預后與Ⅳ型相似。　　治療是否及時及治療強度是否足夠都直接影響狼瘡性腎炎LN的預后。針對LN具有多樣化和轉型的特點，治療一定要個體化，對不同的患者制定不同的治療方案，對同一患者不同階段也應使用不同的治療措施。腎上腺皮質激素及細胞毒藥物仍為治療的首選藥物。多數作者推薦潑尼松起始劑量為每日1mg/kg，頓服，或2mg/kg，隔日頓服。對系統性紅斑狼瘡SLE活動及LN病理改變嚴重的病例(如Ⅳ型LN合并新月體形成)，出現腎功能短期內迅速惡化時，即應給予甲基潑尼松龍沖擊治療。常用方案為每次1g，靜脈點滴，每日或隔日1次，3次為1個療程，必要時于3～7日后重復1個療程，共1～3個療程。雖然臨床已常用此方案，但有對照觀察的臨床試驗并不多見。　　對于彌漫增殖型狼瘡性腎炎LN，需要糖皮質激素并用細胞毒藥物治療。臨床上常采用環磷酸胺(cyclophospha-mide，CTX)沖擊治療，即CTX1g，靜脈滴注，每個月1次，用6次后，改每3個月1次，總量達到12g。CTX具有比單用激素更好的療效。對于嚴重彌漫增殖性LN，每月甲強龍沖擊治療的緩解率是29%，每月CTX沖擊治療為65%，而兩者合用則可達85%。美國NIH的遠期預后研究(平均隨訪11年)也顯示，CTX沖擊其中又以防治經費不足、環境改變對血吸蟲病防治工作影響較大。世界銀行貸款血吸蟲病防治項目結束后，防治經費明顯減少。我國已將防治對策定位于主要進行目標人群或選擇性化療，配合易感地帶滅螺，加強健康教育以減少和避免疫水暴露。水資源的開發利用，由于生態環境的改變，釘螺孳生環境的擴大，加上洪水造成的感染擴散，使血吸蟲病感染存在回升的可能。因此必須加強對流行環境的監測，穩定血吸蟲病防治專業隊伍，及時采取有效措施，防止血吸蟲病的傳播。在研究工作中，應重點解決安全有效的滅螺藥物，早期診斷及療效考核的方法，以及新形勢下大規模防治策略的研究與制定等重大問題，以適應社會發展和人民的需要。