內鏡微創治療膽囊息肉樣病變 　　膽囊息肉樣病變為常見病，傳統的治療有開腹膽囊切除術(OC)、腹腔鏡膽囊切除術(LC)、小切口膽囊切除術(MC)等，上述方法均切除膽囊，筆者近兩年行內鏡(纖維膽道鏡)微創膽囊息肉摘除術，取得了較好的療效。現報告如下。　　1 資料與方法　　1.1 一般資料 本組18例均為經B超檢查為膽囊息肉樣病變患者，男4例，女14例;年齡27～50歲;其中4例分別有右上腹隱痛及右肩背部疼痛癥狀。本組均為術前B超證實為單純膽囊息肉患者，其中15例為單發，3例為多發;術前口服膽囊造影劑顯示膽囊收縮功能良好。膽囊畸形1例。術前B超定位膽囊底部。選擇底部距肋緣下最近的切口位置。纖維膽道鏡采用日本奧林巴斯公司產CHF-P20。　　1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉，取膽囊定位處1～3cm長切口，切開皮膚皮下及肌筋膜，止血鉗鈍性分離肌層，用甲狀腺拉鉤牽開肌層，提起筋膜在其上縫合4針，作牽引進入腹腔，用帶光源拉鉤尋找肝膈面，沿膈面尋到膽囊底部并提起(如提起困難，可用電刀與膽床稍做分離)，與膽囊底部漿膜層縫合3針做牽引，固定膽囊，周圍用小紗布隔開，于牽引線之間切開膽囊壁，插入膽道鏡，吸凈膽汁，自膽囊底檢查膽囊至頸部見新鮮膽汁自膽囊管流出為止。采用活檢鉗夾持息肉根部，約10min后摘除息肉，創面用噴射管噴灑立止血，直至取凈為止，膽囊縫合采用3-0可吸收線雙層連續外翻縫合膽囊黏膜，間斷縫合漿膜肌層，外用醫用膠抹平，使內外壁均光滑，關腹，采用微喬線行皮內縫合，避免拆線。　　2 結果　　全組病例術前患者本人均同意，術中冰凍切片中膽固醇性息肉14例，膽囊腺肌癥2例，膽囊腺瘤樣息肉2例，其中1例術中發現少量泥沙樣結石一并吸出。術中術后病理均無惡性報告術后當天進食，麻醉清醒后6h可下床，3～4天全部出院，18例術后均無并發癥發生，隨訪1年無復發。　　3 討論　　周連鎖[1]報道膽囊息肉樣病變共612例，其中膽固醇性息肉占53.1%，腺瘤樣息肉占28.5%，另據1989中華外科學會膽管外科組分析報道膽固醇性息肉占膽囊息肉樣病變36.36%，結合本組資料可以看出膽囊息肉樣病變中以膽固醇性息肉最高且膽固醇性息肉無惡變。腺瘤樣息肉有潛在惡性屬癌前病變，約占膽囊息肉樣病變中的3.6%～30%其惡變率為6%～30%。Kozuka研究發現隨著腺瘤惡性變病程的進展，腫瘤大小漸增，惡變者直徑多大于1.2cm。腺瘤與癌的關系類似于結腸腺瘤與結腸癌的關系，因此其治療方法可否借鑒直腸鏡的治療方法而保留膽囊。臨床有許多膽囊息肉為良性病變而膽囊被摘除，膽囊并非可有可無之物，盲目的摘除不僅增加了創傷，而且部分患者直接影響術后生活質量，且有誘發右半結腸癌，增加膽總管結石發生的可能。纖維膽道鏡在膽囊息肉摘除的應用使膽囊息肉的治療走向了多元化，對術中冰凍切片惡性的可將切口擴大，Nevin一期的行單純膽囊摘除術，Nevin二期、三期、四期的行膽囊癌根治性切除術或其他治療，冰凍切片良性的則保留膽囊。術中膽囊息肉摘除后創面的止血問題因膽道鏡無電路回路故不能行電凝，可在膽囊摘除前增加鉗夾息肉根部時間(約10min左右)，也可局部噴灑立止血，對于根基寬的息肉也可采用絕緣套管內置圈套鋼絲，用蒸餾水作膽道鏡灌洗液直接電凝摘除。總之息肉摘除后創面的止血問題在膽道鏡設備目前不完善的條件下應酌情處理。　　膽囊壁上切口一般不超過息肉大小，以能自由進出膽道鏡及順利取出息肉為止，膽囊切口均一期縫合，漿膜外采用醫用粘合膠，使內外壁光滑，本組18例病例無一例膽瘺發生，腹壁的切開方法類似于闌尾麥氏切口的方法，本組病例切口為1.5～3cm，切口小，開關腹時間短，熟練的操作者一般30min左右即可完成。膽道鏡技術的熟練也是非常重要的因素。沒有熟練的膽道鏡技術不僅增加手術時間而且還會遺漏病變甚至造成不必要的膽囊黏膜損傷。　　本術式采用硬性膽道鏡的理論結合纖維膽道鏡的技術，在以往開腹造瘺膽囊結石取出術的基礎上，通過技術改進和先進設備的應用，克服了以往的缺點無須行膽囊造瘺。以往膽囊內檢查采用肉眼或硬性膽道鏡的方法，易遺漏而致復發，且膽囊切口大，創傷大，采用纖維膽道鏡因CHF-P20頭部可彎曲度向上達160°，向下130°，且有放大圖像功能，可全方位觀察膽囊內情況，應用就象纖維胃鏡，對硬性胃鏡的改進一樣。只要有熟練的膽道鏡操作技術，可避免遺漏病變并縮短手術時間[2]。　　該術式創傷小，恢復快，而且保留了膽囊的功能，在臨床應用中受到患者的歡迎。本術式也可應用于部分膽囊結石患者的結石取出。因形成結石的原因不是單一的，臨床中對結石的復發只能采用藥物控制及二次手術。因此，對一些年齡小膽囊功能好的病例，本術式也可作為除LC、OC、MC以外的又一選擇。

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