慢性心力衰竭的治療方法
慢性心力衰竭的治療方法
慢性心力衰竭的治療方法有：去除或限制基本病因、減輕心臟負荷、增加心排血量應用正性肌力藥通過增加心肌收縮力而增加心排血量，使心室功能曲線向左上方移位。
(一)去除或限制基本病因，消除誘因如控制高血壓;應用藥物或介入性方法改善冠心病的心肌缺血，心瓣膜病在心肌損害和心臟功能尚未發展至不可逆階段之前及時進行手術治療，矯正先天性心臟畸形，治療甲狀腺功能亢進等。消除誘因如控制感染和心律失常，糾正貧血、電解質紊亂和酸堿平衡失調等。心力衰竭患者合并呼吸道感染十分常見，而臨床上發熱、白細胞增多等感染征象常不明顯，對此原則上應予抗生素常規治療3-5d。心房顫動特別是合并快速心室率時常突然誘發心力衰竭，甚至肺水腫;而心力衰竭時由于左房壓升高又可誘發心房顫動，二者常互為因果;形成惡性循環。因而，迅速轉復心房顫動或減慢心室率對心力衰竭患者特別重要。
(二)減輕心臟負荷
1.休息體力活動應予限制，但不強調完全臥床休息。應予以心理治療或兼藥物輔助。
2.控制鈉鹽攝入過去重視鈉鹽攝入的控制.但由于目前應用的利尿劑均有強力排鈉作用，故鈉鹽的控制不必過嚴，以免發生低鈉血癥。
3.利尿劑的應用利尿劑抑制鈉、水重吸收而消除水腫，減少循環血容量，減輕肺淤血，降低前負荷而改善左室功能。利尿劑可分排鉀和保鉀兩大類。前者包括襻利尿劑和作用于遠曲小管近端的制劑。保鉀利尿劑包括作用于遠曲小管遠端和集合管的制劑。常用利尿劑的劑量和作用見下表：常用利尿劑利尿劑作用于腎臟部位每天劑量(mg)作用持續時間(h)排鉀類：氫氯噻嗪遠曲小管25~100口服12~18(hydrochlorothiazide)氯噻酮遠曲小管25~100口服24~72(chlorothalidone)呋塞米Henle襻上升肢20~1000口服/靜注4~6(furosemide)布美他尼Henle襻上升肢0.5~20口服4~6(bumetanide)保鉀類：螺內酯集合管醛固酮拮抗劑25~100口服24~96(spironolactone)氨苯蝶啶集合管100~300口服12~16(triamterene)阿米洛利集合管5~10口服12~18(amiloride)持續大量利尿可導致嚴重的電解質紊亂和酸堿平衡失調。過度利尿尚可引起血容量不足、低血壓、循環衰竭和氮質血癥等。
臨床上應避免濫用利尿劑，注意合理應用：
①排鉀利尿劑具有強力排鉀、排鈉作用，宜間歇應用，以使機體電解質有一恢復平衡的過程。保鉀利尿劑起效較慢，作用較弱，故宜持續應用。
②排鉀與保鉀利尿劑合用時，一般可不必補充鉀鹽。保鉀利尿劑不能和鉀鹽合用。
③根據病情輕重選擇應用。輕度患者可以噻嗪類或襻利尿劑間歇應用：如氫氯噻嗪25mg，每周2次，或呋塞米口服20~40mg，每周2次。中度患者采用保鉀利尿劑持續應用合并噻嗓類或襻利尿劑的間歇應用，后者可用呋塞米20~40mg，一次肌注。重癥患者上述療法無效時，可以保鉀利尿劑和一種排鉀利尿劑合并持續應用，配合另一種排鉀利尿劑間歇應用。如以氫氯噻嗓與氨苯蝶啶合用，再予呋塞米每周注射2次。必要時可用氨茶堿0.25~0.58緩慢靜滴，可因增加腎小球濾過率而加強利尿。
④根據腎功能選擇應用。腎功能不全時應選擇襻利尿劑，因利尿作用不受體內酸堿平衡變化的影響。禁用保鉀利尿劑，后者有時可引起嚴重的高鉀血癥。
⑤根據治療反應調整劑量。襻利尿劑的不良反應多由強大利尿作用所致。因此如20mg呋塞米已有利尿作用，就不宜再加大劑量。如無利尿作用，可再加量，因呋塞米的劑量與效應呈線性關系。氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應(劑量-效應曲線已達平臺期)，再增量亦無效。一旦患者肺羅音消失，水腫消退，體重穩定，利尿劑即應改成維持量。
⑥注意水、電解質紊亂，特別是低鉀、低鎂和低鈉血癥。嚴重低鉀血癥時需同時補鎂才較易糾正。可應用25%硫酸鎂10~20ml溶于500~1000ml葡萄糖溶液中靜脈滴注。缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥應加以區別，因兩者治療原則不同。缺鈉性低鈉血癥發生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥。患者可有體位性低血壓，尿少而比重高。治療應予補充鈉鹽。輕者可進食咸食，重者需輸鹽水。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫。患者鈉水均有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故屬高血容量性低鈉血癥。患者尿少而比重偏低，嚴重時可有水中毒而致抽搐、昏迷。治療應嚴格限制入水量，并以排水為主。一般利尿劑排鈉作用均強于排水，不宜應用。可短期試用糖皮質激素，但效果常不理想。出現水中毒時，可酌情應用高滲鹽水以緩解癥狀。
⑦注意藥物的相互作用。如呋塞米可使氨基糖甙類和頭孢類抗菌素的腎毒性增加。吲哚美辛可對抗速尿作用。
⑧噻嗪類對脂質代謝、糖代謝均有不良作用，并可引起高尿酸血癥，應予注意。
4.血管擴張劑的應用血管擴張劑通過擴張容量血管和外周阻力血管而減輕心臟前、后負荷，減少心肌耗氧，改善心室功能。多中心臨床試驗的結果表明，能提高患者的存活率。
(1)適應證：
①中、重度慢性心力衰竭(主要為左心衰竭)患者，如無禁忌證均可應用。
②特別適用于瓣膜返流性心臟病(二尖瓣、主動脈瓣關閉不全)、室間隔缺損，可減少返流或分流，增加前向心排血量。
(2)非適應證：
①不宜應用于阻塞性瓣膜疾病，如二尖瓣、主動脈瓣狹窄及其他左室流出道梗阻的患者。因此時依賴左室充盈壓的升高來維持心搏量。
②慎用于嚴重冠脈狹窄患者，特別是急性心肌梗塞或急性心肌缺血發作時，因冠脈灌注壓的降低可加重心肌缺血。
(3)禁忌證：血容量不足，低血壓，腎功能衰竭。
(4)制劑的選擇：靜脈擴張劑減少靜脈回流，降低肺毛細血管楔嵌壓(PWP)而減輕肺淤血，但不增加心排血量。小動脈擴張劑降低后負荷，有利于心肌收縮而增加心排血量。平衡性擴血管劑(同時擴張動、靜脈)則兼有減輕肺淤血和增加心排血量的作用。臨床上可根據肺淤血(或PWP)、動脈血壓和脈壓(或CI)來選擇應用。其最主要的副作用是低血壓，用藥期間必需經常測定動脈血壓，特別是在開始應用和調整劑量時，應測量臥位和立位血壓。
1)硝普鈉(sodiumnitroprusside)：為最常用的靜脈滴注制劑。同時擴張小動脈和靜脈;初始量10μμg/min，每5min增加5-10μg/min，直至產生療效或低血壓等副作用。最大量300μg/min。
2)硝酸酯類：主要擴張靜脈和肺小動脈，對外周小動脈擴張作用較弱。硝酸甘油含服0.3~0.6mg，2min起效，8min達高峰，持續15~30min。靜滴初始量10μg/min，每5min增加10μg/min，至維持量50~100μg/min。局部應用貼劑適用于控制陣發性夜間呼吸困難。硝酸異山梨醇舌下2.5~5mg每2h一次;口服20~40mg每4h一次。單硝酸異山梨醇是硝酸異山梨醇的活性代謝產物。與母藥相比，生物利用度高，作用維持時間長。常用量：10~29mg,3次/d。本類制劑在長期應用時最主要的問題是耐藥性，使療效受到限制。間歇用藥，每天保留數小時的空隙，可減少耐藥性的產生。
3)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE-I)：同時抑制RAS和S，兼有擴張小動脈和靜脈的作用。抑制心臟組織的RAS，有可能防止心室重構。此外還有保鉀、保鎂以糾正水電解質紊亂的作用。其降低病死率的作用優于單純擴張血管制劑，宜首先選用，但不宜用于腎臟疾病伴腎功能衰竭、雙側腎動脈狹窄和低血壓的病人。最主要的副作用是低血壓，故應注意監測血壓、腎功能和血鉀。宜將利尿劑改成維持量再加用本藥，以免發生低血壓。一般不與鉀鹽或保鉀利尿劑合用，以免發生高鉀血癥。常用制劑為卡托普利(captopril)初始量6.25mg，以后逐步增量至25mg，3次/d。依那普利(enalapril)初始量2.5mg，逐步增量至10~15mg，1次/d。作用持續12~24h。
4)其他血管擴張劑：肼肽嗪(hydralazine)和硝酸酯類制劑合用雖可提高患者的存活率，但其療效尚有爭議，且長期應用可致紅斑狼瘡樣綜合征等。哌唑嗪(prazosin)雖有良好的急性血流動力學效應，但極易產生耐藥性，長期療效并不優于安慰劑。鈣拮抗劑具有擴張小動脈和抗心肌缺血的作用，但在長期治療中并未證實有效，甚至增加并發癥和死亡率。均以不用為宜。
(三)增加心排血量應用正性肌力藥通過增加心肌收縮力而增加心排血量，使心室功能曲線向左上方移位。在心力衰竭的適應或代償階段，心肌收縮力雖已有質的改變(收縮速度下降，收縮時間延長)，但無量的降低，心肌縮短能力和心室排空能力并不減弱。此時正性肌力藥無實用價值。故正性肌力藥僅適用于已有充血性心力衰竭的患者。
1.洋地黃類藥物
(1)作用機制：洋地黃通過對心肌細胞膜鈉-鉀-ATP酶的抑制作用，使細胞內Na+水平升高，轉而促進Na+-Ca2+交換，細胞內Ca2+水平隨之升高，而有正性肌力作用，未發現有正性松弛作用;洋地黃類還降低S和RAS的活性，恢復壓力感受器對來自中樞的交感神經沖動的抑制作用，從而對治療心力衰竭更為有利。
(2)適應證：適用于中、重度收縮性心力衰竭患者。對輕度者療效不太肯定。對伴有心房顫動而心室率快速的患者特別有效。亦適用于竇性心律者。
(3)不宜應用的情況：
①預激綜合征合并心房顫動。洋地黃可縮短旁路不應期而導致心室顫動。
②二度或高度房室傳導阻滯。
③病態竇房結綜合征，特別在老年人。
④單純舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者。洋地黃不僅不能改善舒張功能，反可使流出道梗阻加重。這類患者伴發心房顫動時，洋地黃雖可減慢心室率，但B阻滯劑、維拉帕米或胺碘酮等更為有效。
⑤單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者。
⑥急性心肌梗塞心力衰竭，除非合并心房顫動或(和)心腔擴大，或梗塞前已在用洋地黃者。一般不用洋地黃治療，尤其在最初24小時內。
(4)制劑的選用：1)快速作用類：適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重時。常用毛花甙C(1anatosideC)，靜注0.2~0.4mg/次，24h總量1~1.6mg，5~10min起效，1/2~2h作用達高峰;毒毛花甙K(strophanthinC)，靜注0.25~0.5mgl次，5min起效，0.5~1h作用達高峰。2)中速和緩慢作用類：適用于中度心力衰竭或維持。
