慢性心力衰竭的治療方法
慢性心力衰竭的治療方法
慢性心力衰竭的治療方法有：去除或限制基本病因、減輕心臟負(fù)荷、增加心排血量應(yīng)用正性肌力藥通過(guò)增加心肌收縮力而增加心排血量，使心室功能曲線(xiàn)向左上方移位。
(一)去除或限制基本病因，消除誘因如控制高血壓;應(yīng)用藥物或介入性方法改善冠心病的心肌缺血，心瓣膜病在心肌損害和心臟功能尚未發(fā)展至不可逆階段之前及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，矯正先天性心臟畸形，治療甲狀腺功能亢進(jìn)等。消除誘因如控制感染和心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。心力衰竭患者合并呼吸道感染十分常見(jiàn)，而臨床上發(fā)熱、白細(xì)胞增多等感染征象常不明顯，對(duì)此原則上應(yīng)予抗生素常規(guī)治療3-5d。心房顫動(dòng)特別是合并快速心室率時(shí)常突然誘發(fā)心力衰竭，甚至肺水腫;而心力衰竭時(shí)由于左房壓升高又可誘發(fā)心房顫動(dòng)，二者常互為因果;形成惡性循環(huán)。因而，迅速轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)或減慢心室率對(duì)心力衰竭患者特別重要。
(二)減輕心臟負(fù)荷
1.休息體力活動(dòng)應(yīng)予限制，但不強(qiáng)調(diào)完全臥床休息。應(yīng)予以心理治療或兼藥物輔助。
2.控制鈉鹽攝入過(guò)去重視鈉鹽攝入的控制.但由于目前應(yīng)用的利尿劑均有強(qiáng)力排鈉作用，故鈉鹽的控制不必過(guò)嚴(yán)，以免發(fā)生低鈉血癥。
3.利尿劑的應(yīng)用利尿劑抑制鈉、水重吸收而消除水腫，減少循環(huán)血容量，減輕肺淤血，降低前負(fù)荷而改善左室功能。利尿劑可分排鉀和保鉀兩大類(lèi)。前者包括襻利尿劑和作用于遠(yuǎn)曲小管近端的制劑。保鉀利尿劑包括作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管的制劑。常用利尿劑的劑量和作用見(jiàn)下表：常用利尿劑利尿劑作用于腎臟部位每天劑量(mg)作用持續(xù)時(shí)間(h)排鉀類(lèi)：氫氯噻嗪遠(yuǎn)曲小管25~100口服12~18(hydrochlorothiazide)氯噻酮遠(yuǎn)曲小管25~100口服24~72(chlorothalidone)呋塞米Henle襻上升肢20~1000口服/靜注4~6(furosemide)布美他尼Henle襻上升肢0.5~20口服4~6(bumetanide)保鉀類(lèi)：螺內(nèi)酯集合管醛固酮拮抗劑25~100口服24~96(spironolactone)氨苯蝶啶集合管100~300口服12~16(triamterene)阿米洛利集合管5~10口服12~18(amiloride)持續(xù)大量利尿可導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。過(guò)度利尿尚可引起血容量不足、低血壓、循環(huán)衰竭和氮質(zhì)血癥等。
臨床上應(yīng)避免濫用利尿劑，注意合理應(yīng)用：
①排鉀利尿劑具有強(qiáng)力排鉀、排鈉作用，宜間歇應(yīng)用，以使機(jī)體電解質(zhì)有一恢復(fù)平衡的過(guò)程。保鉀利尿劑起效較慢，作用較弱，故宜持續(xù)應(yīng)用。
②排鉀與保鉀利尿劑合用時(shí)，一般可不必補(bǔ)充鉀鹽。保鉀利尿劑不能和鉀鹽合用。
③根據(jù)病情輕重選擇應(yīng)用。輕度患者可以噻嗪類(lèi)或襻利尿劑間歇應(yīng)用：如氫氯噻嗪25mg，每周2次，或呋塞米口服20~40mg，每周2次。中度患者采用保鉀利尿劑持續(xù)應(yīng)用合并噻嗓類(lèi)或襻利尿劑的間歇應(yīng)用，后者可用呋塞米20~40mg，一次肌注。重癥患者上述療法無(wú)效時(shí)，可以保鉀利尿劑和一種排鉀利尿劑合并持續(xù)應(yīng)用，配合另一種排鉀利尿劑間歇應(yīng)用。如以氫氯噻嗓與氨苯蝶啶合用，再予呋塞米每周注射2次。必要時(shí)可用氨茶堿0.25~0.58緩慢靜滴，可因增加腎小球?yàn)V過(guò)率而加強(qiáng)利尿。
④根據(jù)腎功能選擇應(yīng)用。腎功能不全時(shí)應(yīng)選擇襻利尿劑，因利尿作用不受體內(nèi)酸堿平衡變化的影響。禁用保鉀利尿劑，后者有時(shí)可引起嚴(yán)重的高鉀血癥。
⑤根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量。襻利尿劑的不良反應(yīng)多由強(qiáng)大利尿作用所致。因此如20mg呋塞米已有利尿作用，就不宜再加大劑量。如無(wú)利尿作用，可再加量，因呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線(xiàn)性關(guān)系。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)(劑量-效應(yīng)曲線(xiàn)已達(dá)平臺(tái)期)，再增量亦無(wú)效。一旦患者肺羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定，利尿劑即應(yīng)改成維持量。
⑥注意水、電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀、低鎂和低鈉血癥。嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)需同時(shí)補(bǔ)鎂才較易糾正。可應(yīng)用25%硫酸鎂10~20ml溶于500~1000ml葡萄糖溶液中靜脈滴注。缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥應(yīng)加以區(qū)別，因兩者治療原則不同。缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥。患者可有體位性低血壓，尿少而比重高。治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。輕者可進(jìn)食咸食，重者需輸鹽水。稀釋性低鈉血癥又稱(chēng)難治性水腫。患者鈉水均有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故屬高血容量性低鈉血癥。患者尿少而比重偏低，嚴(yán)重時(shí)可有水中毒而致抽搐、昏迷。治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并以排水為主。一般利尿劑排鈉作用均強(qiáng)于排水，不宜應(yīng)用。可短期試用糖皮質(zhì)激素，但效果常不理想。出現(xiàn)水中毒時(shí)，可酌情應(yīng)用高滲鹽水以緩解癥狀。
⑦注意藥物的相互作用。如呋塞米可使氨基糖甙類(lèi)和頭孢類(lèi)抗菌素的腎毒性增加。吲哚美辛可對(duì)抗速尿作用。
⑧噻嗪類(lèi)對(duì)脂質(zhì)代謝、糖代謝均有不良作用，并可引起高尿酸血癥，應(yīng)予注意。
4.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑通過(guò)擴(kuò)張容量血管和外周阻力血管而減輕心臟前、后負(fù)荷，減少心肌耗氧，改善心室功能。多中心臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，能提高患者的存活率。
(1)適應(yīng)證：
①中、重度慢性心力衰竭(主要為左心衰竭)患者，如無(wú)禁忌證均可應(yīng)用。
②特別適用于瓣膜返流性心臟病(二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)、室間隔缺損，可減少返流或分流，增加前向心排血量。
(2)非適應(yīng)證：
①不宜應(yīng)用于阻塞性瓣膜疾病，如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄及其他左室流出道梗阻的患者。因此時(shí)依賴(lài)左室充盈壓的升高來(lái)維持心搏量。
②慎用于嚴(yán)重冠脈狹窄患者，特別是急性心肌梗塞或急性心肌缺血發(fā)作時(shí)，因冠脈灌注壓的降低可加重心肌缺血。
(3)禁忌證：血容量不足，低血壓，腎功能衰竭。
(4)制劑的選擇：靜脈擴(kuò)張劑減少靜脈回流，降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PWP)而減輕肺淤血，但不增加心排血量。小動(dòng)脈擴(kuò)張劑降低后負(fù)荷，有利于心肌收縮而增加心排血量。平衡性擴(kuò)血管劑(同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈)則兼有減輕肺淤血和增加心排血量的作用。臨床上可根據(jù)肺淤血(或PWP)、動(dòng)脈血壓和脈壓(或CI)來(lái)選擇應(yīng)用。其最主要的副作用是低血壓，用藥期間必需經(jīng)常測(cè)定動(dòng)脈血壓，特別是在開(kāi)始應(yīng)用和調(diào)整劑量時(shí)，應(yīng)測(cè)量臥位和立位血壓。
1)硝普鈉(sodiumnitroprusside)：為最常用的靜脈滴注制劑。同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈;初始量10μμg/min，每5min增加5-10μg/min，直至產(chǎn)生療效或低血壓等副作用。最大量300μg/min。
2)硝酸酯類(lèi)：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈，對(duì)外周小動(dòng)脈擴(kuò)張作用較弱。硝酸甘油含服0.3~0.6mg，2min起效，8min達(dá)高峰，持續(xù)15~30min。靜滴初始量10μg/min，每5min增加10μg/min，至維持量50~100μg/min。局部應(yīng)用貼劑適用于控制陣發(fā)性夜間呼吸困難。硝酸異山梨醇舌下2.5~5mg每2h一次;口服20~40mg每4h一次。單硝酸異山梨醇是硝酸異山梨醇的活性代謝產(chǎn)物。與母藥相比，生物利用度高，作用維持時(shí)間長(zhǎng)。常用量：10~29mg,3次/d。本類(lèi)制劑在長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)最主要的問(wèn)題是耐藥性，使療效受到限制。間歇用藥，每天保留數(shù)小時(shí)的空隙，可減少耐藥性的產(chǎn)生。
3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I)：同時(shí)抑制RAS和S，兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈的作用。抑制心臟組織的RAS，有可能防止心室重構(gòu)。此外還有保鉀、保鎂以糾正水電解質(zhì)紊亂的作用。其降低病死率的作用優(yōu)于單純擴(kuò)張血管制劑，宜首先選用，但不宜用于腎臟疾病伴腎功能衰竭、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和低血壓的病人。最主要的副作用是低血壓，故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀。宜將利尿劑改成維持量再加用本藥，以免發(fā)生低血壓。一般不與鉀鹽或保鉀利尿劑合用，以免發(fā)生高鉀血癥。常用制劑為卡托普利(captopril)初始量6.25mg，以后逐步增量至25mg，3次/d。依那普利(enalapril)初始量2.5mg，逐步增量至10~15mg，1次/d。作用持續(xù)12~24h。
4)其他血管擴(kuò)張劑：肼肽嗪(hydralazine)和硝酸酯類(lèi)制劑合用雖可提高患者的存活率，但其療效尚有爭(zhēng)議，且長(zhǎng)期應(yīng)用可致紅斑狼瘡樣綜合征等。哌唑嗪(prazosin)雖有良好的急性血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，但極易產(chǎn)生耐藥性，長(zhǎng)期療效并不優(yōu)于安慰劑。鈣拮抗劑具有擴(kuò)張小動(dòng)脈和抗心肌缺血的作用，但在長(zhǎng)期治療中并未證實(shí)有效，甚至增加并發(fā)癥和死亡率。均以不用為宜。
(三)增加心排血量應(yīng)用正性肌力藥通過(guò)增加心肌收縮力而增加心排血量，使心室功能曲線(xiàn)向左上方移位。在心力衰竭的適應(yīng)或代償階段，心肌收縮力雖已有質(zhì)的改變(收縮速度下降，收縮時(shí)間延長(zhǎng))，但無(wú)量的降低，心肌縮短能力和心室排空能力并不減弱。此時(shí)正性肌力藥無(wú)實(shí)用價(jià)值。故正性肌力藥僅適用于已有充血性心力衰竭的患者。
1.洋地黃類(lèi)藥物
(1)作用機(jī)制：洋地黃通過(guò)對(duì)心肌細(xì)胞膜鈉-鉀-ATP酶的抑制作用，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，轉(zhuǎn)而促進(jìn)Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平隨之升高，而有正性肌力作用，未發(fā)現(xiàn)有正性松弛作用;洋地黃類(lèi)還降低S和RAS的活性，恢復(fù)壓力感受器對(duì)來(lái)自中樞的交感神經(jīng)沖動(dòng)的抑制作用，從而對(duì)治療心力衰竭更為有利。
(2)適應(yīng)證：適用于中、重度收縮性心力衰竭患者。對(duì)輕度者療效不太肯定。對(duì)伴有心房顫動(dòng)而心室率快速的患者特別有效。亦適用于竇性心律者。
(3)不宜應(yīng)用的情況：
①預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)。洋地黃可縮短旁路不應(yīng)期而導(dǎo)致心室顫動(dòng)。
②二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯。
③病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別在老年人。
④單純舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者。洋地黃不僅不能改善舒張功能，反可使流出道梗阻加重。這類(lèi)患者伴發(fā)心房顫動(dòng)時(shí)，洋地黃雖可減慢心室率，但B阻滯劑、維拉帕米或胺碘酮等更為有效。
⑤單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無(wú)右心衰竭的患者。
⑥急性心肌梗塞心力衰竭，除非合并心房顫動(dòng)或(和)心腔擴(kuò)大，或梗塞前已在用洋地黃者。一般不用洋地黃治療，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)。
(4)制劑的選用：1)快速作用類(lèi)：適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重時(shí)。常用毛花甙C(1anatosideC)，靜注0.2~0.4mg/次，24h總量1~1.6mg，5~10min起效，1/2~2h作用達(dá)高峰;毒毛花甙K(strophanthinC)，靜注0.25~0.5mgl次，5min起效，0.5~1h作用達(dá)高峰。2)中速和緩慢作用類(lèi)：適用于中度心力衰竭或維持。
