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高血壓腦出血如何治療?

高血壓腦出血是導(dǎo)致人類死亡的主要疾病之一。內(nèi)科保守治療 ,病人臥床時間長 ,病死率高 ,多數(shù)病人于急性期因腦疝死亡 ,幸存者后遺癥多而重。外科手術(shù)雖可清除血腫 ,但開顱手術(shù)損傷大 ,且有一定風(fēng)險 ,手術(shù)后病死率約為10%。

一、適應(yīng)癥 :腦葉出血及基底節(jié)出血≥ 30毫升 ,丘腦出血 10毫升 ,小腦出血 10毫升 ,腦室內(nèi)出血形成梗阻性腦積水者 ,均可手術(shù) ,有些出血量偏少但出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙加重以及進(jìn)行性意識障礙者可考慮手術(shù)。排除動脈瘤及動脈畸形 ,無腦干功能衰竭 ,無凝血機(jī)能障礙 ,無其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。沒有嚴(yán)格的年齡限制 ,本組手術(shù)年齡最大者 9 3歲 ,術(shù)后第二天清醒。

二、手術(shù)時機(jī) :有的學(xué)者認(rèn)為腦出血發(fā)病 3天內(nèi)穿刺抽吸血腫很困難 ,有引起再出血的可能 ,故不主張超早期穿刺抽吸。根據(jù)CT連續(xù)觀察 ,高血壓腦出血持續(xù)時間多在 20～ 30分鐘內(nèi) ,以后出血自行停止而不再增大 ,個別病例再出血也出現(xiàn)在 6小時以內(nèi) ,且來源于初次出血的同一動脈。血腫周圍的腦實質(zhì)一般在出血后6～ 7小時左右發(fā)生腦水腫 ,且范圍逐漸擴(kuò)大 ,2 4～ 48小時達(dá)到最高峰 ,這樣血腫周圍的腦組織發(fā)生變性、壞死 ,造成一系列繼發(fā)性損害。為有效地預(yù)防腦水腫 ,預(yù)防再出血 ,應(yīng)盡早清除血腫。我們發(fā)現(xiàn)超早期手術(shù)治愈率、存活率及神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于早期或延期手術(shù)者 ,故我們認(rèn)為手術(shù)越早效果越好 ,但超早期病人生命體征不平穩(wěn) ,手術(shù)風(fēng)險比較大 ,對此 ,只要認(rèn)真選擇病例 ,控制好血壓 ,注意首次抽吸血量的控制 ,可以避免再出血。

三、抽吸血量 :本組首次抽吸血量為 30%～ 75%,其余均在術(shù)后注入尿激酶溶解 ,分次抽吸 ,沖洗引流。我們體會 ,抽吸血腫不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)徹底性 ,不宜用力過猛 ,抽吸血腫很順利時也要避免過度抽吸出現(xiàn)負(fù)壓 ,而且不同的手術(shù)時機(jī)抽吸量應(yīng)有所區(qū)別。 (1)超早期 :應(yīng)盡量少量抽吸 ,以適當(dāng)減壓為主。 (2)早期 :抽吸量一般在 50%左右。 (3)延期手術(shù) :盡量抽吸。本組有兩例延期手術(shù)者首次抽吸量達(dá) 75%左右 ,且效果明顯 ,其中 1例昏迷病人意識于抽吸后 20分鐘有一定好轉(zhuǎn)。

四、拔針指征 : 33例存活病例中 ,經(jīng)CT復(fù)查 ,血腫清除 9 0%以上才拔針 ,時間為 5～ 9天。拔針時嚴(yán)格無菌操作 ,并縫合、包扎 ,無一例出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。我們認(rèn)為最好在血腫基本清除后拔針。因為穿刺點靶點固定 ,針體無擺動 ,不切割神經(jīng)組織 ;密閉性好 ,針周圍無間隙 ,不易感染 ;針周圍不受損傷 ,不出血 ;病人頭部活動不受限制 ,病人無不適 ;吸收血腫效果好。

五、內(nèi)科治療 :我們在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上 ,加用醒腦靜 10毫升 ,每天兩次 ,靜脈注射 ,療程為 5～ 8天。醒腦靜是由麝香、郁金等中藥經(jīng)科學(xué)提取精致而成的一種新型中藥制劑 ,具有蘇醒理熱、行氣活血的作用 ,利于腦水腫緩解 ,降低顱內(nèi)壓 ,并且能減少損傷局部強(qiáng)烈縮血管物質(zhì)的含量 ,有利于供血供氧 ,改善腦細(xì)胞功能 ,尤其對意識障礙者有縮短昏迷時間的作用。

六、并發(fā)癥的處理 :術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓及血壓的變化 ;注意因脫水或禁食引起的水。電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿失衡 ,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 ;預(yù)防性給予抗生素 ,合理應(yīng)用 ,及時調(diào)整其用量 ;應(yīng)注意翻身、拍背 ,保持呼吸道暢通 ;應(yīng)常規(guī)靜脈應(yīng)用H_2受體拮抗劑 ;嚴(yán)密觀察尿量 ,定期檢查腎功能 ;給予地西泮等藥物預(yù)防及控制癲癇。

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