脂肪性肝病(fatty liver disease，FLD)是指病變主體在肝小葉，以慢性彌漫性大泡性肝細胞脂肪變為主的臨床病理綜合征，根據患者有無過量飲酒史，分為酒精性肝病(alcoholic liver disease,ALD)和非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)兩大類。兩者具有FLD的許多共性特征，但又有其獨特之處，正確認識兩者的異同無論是對臨床診斷還是疾病防治均大有益處。

酒精性與非酒精性FLD的區分

鑒于ALD與NAFLD的影像及病理學改變相似，兩者的鑒別主要依靠臨床表現。英國皇家內科學院認為男性每周安全的飲酒量為小于210g，女性則不超過140g，有害的飲酒量為男性超過500g/周，女性超過360g/周;而界于兩者之間則為飲酒過量。NAFLD的診斷必須排除過量飲酒這一導致肝病的重要因素，因其診斷不能建立在過量飲酒的基礎上。

盡管ALD的診斷要求"每日飲用乙醇大于80g(我國為40g)并持續5年以上"已成定論，然而至今尚未就非酒精性肝病的飲酒閾值達成共識。起初將滴酒不沾或每周飲酒量小于40g作為診斷NAFLD的標準可能過于苛刻，最近的幾項研究已將每周飲酒量定為小于140g，甚至將男性每周飲酒量小于210g歸于非酒精性的范疇。造成這種狀況的原因主要為至今就飲酒的安全劑量及其對健康的利弊仍有爭論。一方面，有研究認為少量飲酒通過改善胰島素抵抗可減少肥胖者NAFLD的發生。另一方面，飲酒對個體肝臟的危害難以預測。第一，據估計每日20g的乙醇就能導致脂肪肝;第二，在普通人群中，導致肝損的飲酒量在女性可低至20克/天(男性40克/天);第三，脂肪肝為酒精導致肝損傷的危險因素，對于已有脂肪肝的患者，可能根本就無安全的飲酒劑量。

根據病人的回答來確定飲酒量并不準確，在某些情況下，通過詢問家屬和同事了解病人的飲酒量可能有一定幫助。用于評價一段時間內飲酒過量的指標有γ-谷氨酰轉肽酶、平均紅細胞容積、AST、AST/ALT比值，線粒體AST和糖類缺乏性轉鐵蛋白。前四個指標易于檢查且價格低廉，但乏敏感性和特異性，其它指標雖價值較大但因檢測方法學的缺陷難于推廣。近來比較強調AST/ALT比值的鑒別診斷作用，輕度非酒精性脂肪性肝炎(NASH)病人ALT一般超過AST，當NASH發展至肝硬化時，AST可明顯升高并超過ALT，但即使晚期NASH伴肝硬化者，AST/ALT比值仍低于2。該比值低于1.3多提示為非酒精性，大于2則應考慮為ALD。與其他活動性肝病相似，一些進展期NAFLD患者血清轉氨酶并不增高，且抗糖尿病治療又可改變轉氨酶水平及其比值。因此，對于那些中等度飲酒者，即使是諸項生化指標聯合檢測亦難區分ALD與NAFLD。此時有必要戒酒一段時間后再重新評估肝病的病因。事實上，在嗜酒的肥胖個體中可發現ALD和NAFLD的并存現象。

酒精性與非酒精性FLD的異同

NAFLD的肝組織學改變與ALD相似，疾病譜包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及肝硬化。我國及日本學者認為ALD還包括輕癥ALD、酒精性重型肝炎及酒精性肝纖維化，事實上NAFLD均有相對應的類型。就脂肪性肝炎而言，酒精性肝炎與NASH的病理改變可能略有差異。

FLD主要與肥胖、糖尿病以及嗜酒有關，盡管90%重度飲酒者有脂肪肝，但只有10%～35%發生酒精性肝炎、8%～10%發生肝硬化;肥胖人群單純性脂肪肝(60%)、NASH(20%～25%)及肝硬化(2%～3%)的發生率亦呈類似情況。現認為，二次打擊學說可能為ALD和NAFLD共同的發病機制，酒精、肥胖、糖尿病等初次打擊，通過引起肝細胞內甘油三酯合成與排泄之間失衡導致肝細胞脂肪貯積形成單純性脂肪肝;第二次打擊是指在脂肪肝發生后，氧應激相關的脂質過氧化及炎性細胞因子的作用，導致脂肪變的肝細胞發生炎癥、壞死和纖維化。

無論是酒精性還是非酒精性FLD，女性均與其疾病進展有關。不同的是，酒精性脂肪肝主要與酒精及其代謝產物中毒有關，而在非酒精性脂肪肝的發病中胰島素抵抗起主要作用。ALD患者通常伴有酒精對胰腺、大腦等其他臟器損害的表現，而NAFLD往往合并代謝綜合征。此外，酒精性脂肪肝有時可跳過酒精性肝炎直接發生進展性肝纖維化和肝硬化，但非酒精性脂肪肝必需通過NASH介導才會發生肝硬化。與NAFLD相比，ALD患者肝病進展快，重癥肝炎和肝硬化及其相關死亡發生率較高，而NAFLD則多死于代謝綜合征相關事件，肝病相關死亡僅見于NASH患者。

肥胖、酒精與FLD的相互關系

飲酒與肥胖的關系至今尚無定論，多數學者認為少至中等量飲酒，特別是飲用啤酒可增加體重，誘發內臟性肥胖。其原因可能為乙醇抑制脂質氧化，促進脂肪合成;刺激下丘腦引起神經內分泌紊亂，增加食欲，易導致熱量過剩。并且，飲酒與體重循環密切相關從而增加代紊亂的危險性。此外，呼氣試驗證實肥胖患者即使不飲酒，其呼氣中乙醇濃度也顯著高于正常體重人群，其原因為肥胖者腸道細菌發酵可產生乙醇。

肥胖與酒精有協同損肝作用，肥胖可加劇嗜酒者肝纖維化的進展，且為酒精性肝硬化及其相關肝癌的獨立危險因素。此外，有研究顯示肥胖與脂肪肝的關系可能比酒精與脂肪肝的關系更為密切。另一方面，與肥胖相關的高脂飲食也被認為是ALD的危險因素，但飲食脂肪種類對酒精性和非酒精性FLD的影響各異。有報道食用大量多不飽和脂肪的人群，其ALD發生率增高;而膳食中多不飽和脂肪含量增加卻可改善IR、增強前列腺素代謝，減少高脂血癥和NAFLD的發生。但多不飽和脂肪亦可促進線粒體解偶蛋白的表達和脂質過氧化，其在NASH防治中的凈效應尚不明確。