膽總管結(jié)石容易漏診

膽囊病人約10%并存膽總管結(jié)石，術(shù)前漏診無明顯膽道梗阻表現(xiàn)的膽總管結(jié)石并不鮮見。目前診斷膽道結(jié)石主要依靠B超檢查，而膽總管結(jié)石通過B超確診率約80%，膽總管下段結(jié)石由于受腸道氣體干擾，是b超檢查的盲區(qū)，極易漏診，尤其是急性炎癥病人和不造成膽總管阻塞的小結(jié)石。因此膽囊結(jié)石病人術(shù)中不能忽視對(duì)膽總管的檢查。

(1)術(shù)中對(duì)膽總管寬度的觀察：膽總管增寬多由膽道梗阻引起，專家認(rèn)為術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管直徑在0.8cm以上應(yīng)當(dāng)考慮膽道梗阻的可能。膽總管寬度的觀察是術(shù)中判斷有無膽總管結(jié)石的第一步，一定不能忽視，另外膽囊管明顯增寬、膽囊內(nèi)最小結(jié)石小于膽囊管直徑時(shí)也應(yīng)考慮合并膽總管結(jié)石的可能，應(yīng)及時(shí)行10c檢查明確診斷。

(2)術(shù)中對(duì)膽總管壓力的觀察：膽道梗阻較重時(shí)，膽總管壓力增高，但如果梗阻時(shí)間短且合并急性膽囊炎，膽道梗阻癥狀可能被掩蓋從而忽視膽總管結(jié)石。有的急性結(jié)石性膽囊炎病人，膽囊內(nèi)均為單發(fā)大結(jié)石，膽囊張力極高，擬行膽囊取石造瘺術(shù)，取石后發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)膽汁迅速外溢，顯示膽道壓力較高，行10c檢查發(fā)現(xiàn)膽總管下端結(jié)石。急性結(jié)石性膽囊炎病人膽總管也多有炎癥、水腫，觸摸時(shí)不易摸清其內(nèi)結(jié)石，但通過觸摸可以了解膽道壓力，行膽囊取石造瘺時(shí)取石后觀察膽囊管膽汁外流速度也可以了解膽道壓力，一旦發(fā)現(xiàn)膽道壓力增高，應(yīng)當(dāng)懷疑膽道梗阻，及時(shí)行10c檢查。

(3)術(shù)中對(duì)膽總管的觸摸：術(shù)中通過觸摸膽總管也有可能發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)小結(jié)石，觸摸時(shí)術(shù)者食指伸入小網(wǎng)膜孔行膽總管前后的對(duì)指觸摸，如觸及結(jié)石可進(jìn)一步行IOC證實(shí)。慢性結(jié)石性膽囊炎病人膽總管質(zhì)軟，其內(nèi)結(jié)石多能通過觸摸發(fā)現(xiàn)，下端結(jié)石通過切開十二指腸降部側(cè)后腹膜觸摸膽總管也可觸及。因此膽囊切除術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)常規(guī)觸摸檢查膽總管，手術(shù)切口不宜過小，應(yīng)當(dāng)以能伸入一手掌探查為宜。10c是術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)前遺漏之膽總管結(jié)石的最有效方法之一，歐美學(xué)者大都主張術(shù)中常規(guī)實(shí)施，國內(nèi)學(xué)者多主張選擇性實(shí)施，因此在行10c之前先通過上述視、觸等方法了解膽道情況對(duì)選擇10c是十分有價(jià)值的，以上方法的運(yùn)用除能防止漏診膽總管結(jié)石外還能減少陰性的膽總管切開探查。