原標(biāo)題：生殖器官結(jié)核的治療方法。

生殖器結(jié)核診斷一經(jīng)明確，不論病情輕重，均應(yīng)給予積極治療，尤其輕癥病人，難以肯定其病灶是否已靜止或治愈，為防止日后病人一旦免疫功能下降，病情有發(fā)展可能;即使無明顯癥狀，亦應(yīng)曉以利害，說服其接受治療。

目前生殖器結(jié)核治療，包括一般治療，抗結(jié)核藥物治療及手術(shù)治療。

一、一般治療 生殖器官結(jié)核與其他器官結(jié)核一樣，是一慢性消耗性疾病，機(jī)體免疫功能的強(qiáng)弱對控制疾病的發(fā)展，促進(jìn)病灶愈合，防止藥物治療后的復(fù)發(fā)等起很重要作用，故急性期病人至少需臥床休息3個(gè)月。病變受到抑制后可以從事輕度活動(dòng)，但也要注意休息，增加營養(yǎng)及富于維生素的食物，夜間要有充足睡眠，精神須愉快。特別對不孕婦女更要進(jìn)行安慰鼓勵(lì)，解除思想顧慮，以利于全身健康狀況的恢復(fù)。

二、抗結(jié)核藥物的治療 抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)，使結(jié)核病的治療發(fā)生了大的變革和飛躍，其他治療措施已大多廢棄，以往需要手術(shù)的病例也為安全、簡便、更有效的藥物治療所替代。但為了要達(dá)到理想療效，必須貫徹合理化治療的五項(xiàng)原則，即早期、聯(lián)合、適量、足程和規(guī)則使用敏感藥物。早期結(jié)核病變處于細(xì)菌繁殖階段，病變愈早愈新鮮，血供愈佳，藥物愈易滲入;治療積極可防止延誤而形成難治的慢性干酪化病灶。聯(lián)合用藥能殺死自然耐藥菌或阻止繁殖、產(chǎn)生抗藥性結(jié)核菌的機(jī)會(huì)大大下降，但由于藥物治療療程長，病人往往不易堅(jiān)持，出現(xiàn)過早停藥或不規(guī)則服藥等情況，導(dǎo)致治療失敗。為此臨床醫(yī)生更應(yīng)注意規(guī)則及足程這兩個(gè)原則，關(guān)注病人治療情況，加強(qiáng)對病人的督導(dǎo)，避免中途停藥或任意換藥，治而不徹底，造成耐藥、難治等惡果。

由于生殖器結(jié)核病人相對地說數(shù)量較少，難以進(jìn)行很好地臨床對照試驗(yàn)，因此采用的治療方案均來自肺結(jié)核的治療經(jīng)驗(yàn)。

(一)抗結(jié)核藥物的作用機(jī)理：抗結(jié)核藥物的治療目的是快速徹底殺滅病灶內(nèi)大量活躍繁殖的結(jié)核菌群(A菌群)，以及消滅緩慢和間歇繁殖的B、C結(jié)核菌群，以減少復(fù)發(fā)。目前最常用的抗結(jié)核藥物有5種。

1.異煙肼(I，isoniazid)：對結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用，是多種治療方案中最常用的藥物。其特點(diǎn)是療效較好，用量較小，易于口服。每日300mg口服或肌注;如1周給藥2次，每日劑量為15mg/kg體重。缺點(diǎn)是可并發(fā)周圍神經(jīng)炎，其前驅(qū)癥狀為蟻?zhàn)吒屑澳_灼熱感，發(fā)病與維生素B6缺乏(由于服用I，導(dǎo)致維生素B6排出量增加)有關(guān)，故在治療過程中宜加服維生素B630mg/d。此外I有損害肝臟作用。在治療過程中出現(xiàn)輕度肝功能異常(血清轉(zhuǎn)氨酶升高)者可占10～20%，但即使繼續(xù)治療血清SGOT水平仍可恢復(fù)正常。偶有進(jìn)行性肝損害發(fā)生，>50歲者可達(dá)2～3%，飲酒增加其危害性，但<20歲病人則很少發(fā)生。因此對服用常規(guī)劑量I的病人，須交待肝炎有關(guān)癥狀，囑其發(fā)現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生。每月就診時(shí)應(yīng)注意查詢，作肝功能生化檢測。如SGOT活性升高超過正常值5倍則須立即停藥，換其他抗結(jié)核藥物替代。這樣就可大大降低嚴(yán)重肝臟損害的發(fā)生率。發(fā)生藥物過敏反應(yīng)，如狼瘡樣綜合征(抗核抗體常陽性)，風(fēng)濕癥候群，粒細(xì)胞減少等少見，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停藥，代之以其他藥物。

2.利福平(R.rifampicin)：是利福霉素的半合成衍生物，結(jié)核桿菌對之高度敏感，是對A、B、C，3種菌群均有殺菌作用的唯一藥物。口服劑量：10mg/(kg·d)直至600mg/d或1周2次。一般毒性較低，最常見為胃腸道反應(yīng)及一般過敏反應(yīng)，如發(fā)熱、頭痛、筋骨痛(總稱流感綜合征)、皮疹等，偶可發(fā)生血小板減少，因此，應(yīng)囑付病人注意有無皮膚瘀斑、紫癜或血尿出現(xiàn)。

3.鏈霉素(S)：對細(xì)胞外結(jié)核菌(A菌群)的殺菌作用大于對細(xì)胞內(nèi)(B、C菌群)菌群的作用。劑量1g/d，如每周2次，則日劑量為20～30mg/kg體重，需要肌注對臨床應(yīng)用帶來不便。主要副反應(yīng)是聽覺器官及前庭平衡器官的慢性損害，引起耳聾、耳鳴、眩暈及平衡障礙。為此約有10%用藥病人需停藥。在治療過程中，病人就診時(shí)，應(yīng)注意詢問有關(guān)聽力及前庭功能情況，年齡>50歲的用藥者須定期檢查高頻聽覺。此外，還偶可發(fā)生腎毒性并發(fā)癥。

4.吡嗪酰胺(pyrazinamid，Z)：為高效結(jié)核桿菌殺菌劑，但僅對細(xì)胞內(nèi)菌群有殺滅作用。口服劑量20～40mg/kg，直至日劑量2g;每周兩次治療的日劑量為50～70mg/kg，副反應(yīng)很少發(fā)生，以高尿酸血癥及肝毒性多見。

5.乙胺丁醇(ethambutol:E)：對細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核桿菌有相仿的較強(qiáng)抑制作用，亦是目前臨床常用的抗結(jié)核藥，常用劑量15～25mg/(kg·d)，或50mg/kg，1周2次。偶可發(fā)生視神經(jīng)炎，但劑量<25mg/kg，極少發(fā)生，停藥后可恢復(fù)。因此用藥期間應(yīng)注意詢問病人的視覺情況，對大劑量用藥者，須定期檢查視力和綠色視覺。

(二)抗結(jié)核藥物與結(jié)核桿菌一些特性的關(guān)系：結(jié)核病灶中的結(jié)核菌群有4種類型已如上述，抗結(jié)核藥物對各類菌群和細(xì)菌周圍環(huán)境酸堿度的不同而有不同的殺菌及抑菌作用，如I對細(xì)胞外及生長于吞噬細(xì)胞中的活躍菌群(A、B菌群)有殺菌作用，S僅在堿性微環(huán)境中對細(xì)胞外菌群(A菌群)能發(fā)揮最大效應(yīng)，而Z則在酸性環(huán)境下對細(xì)胞內(nèi)B菌群有效。因此隨著病程的進(jìn)展，上述抗結(jié)核藥物的作用有較大差異。

結(jié)核病變早期，組織局部pH值呈微酸性(pH6.5～7)，以A菌群為主，I起主要?dú)⒕饔茫琒次之。隨著病情進(jìn)展，組織pH值下降，B、C菌群增多，Z和R起殺菌作用，而I僅有抑菌作用。經(jīng)治療炎癥反應(yīng)受抑制，pH值回升，這時(shí)R為主要?dú)⒕幬铮琒、I也有些作用，Z作用減弱。如炎癥復(fù)發(fā)，pH值下降，又恢復(fù)到B菌群為主的狀態(tài)，聯(lián)用I、Z治療優(yōu)于I單用。

一些治療方案中藥物的選用，和用藥時(shí)間長短，都根據(jù)上述規(guī)律設(shè)計(jì)制定。

(三)常用的治療方案：往年鑒于抗結(jié)核藥物對蟄伏的結(jié)核桿菌只有抑制作用，治療應(yīng)該持續(xù)到宿主機(jī)體免疫力足以控制殘留感染為止，又把利福平(R)、乙胺丁醇(E)等較強(qiáng)作用的抗結(jié)核藥物排斥在標(biāo)準(zhǔn)療程之外，列入二線藥物，只在標(biāo)準(zhǔn)療程效果不佳或已產(chǎn)生耐藥性時(shí)才考慮應(yīng)用。為達(dá)到上述要求，一般須堅(jiān)持治療(8個(gè)月)，這樣長時(shí)間的治療用藥，故稱長程療法，病人往往不易堅(jiān)持，導(dǎo)致治療失敗。

近10余年來通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及大量治療肺結(jié)核的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療包含I、R、E或Z，短至9個(gè)月，甚至6個(gè)月，所得效果可與長程療法相媲美，治愈率高，復(fù)發(fā)少，為目前普遍采用。短程療法的唯一缺點(diǎn)是肝臟毒性較大，萬一治療失敗，R不能作為后備藥物而加以利用。

此外，為保證病人能按時(shí)服藥，提倡晨間空腹一次給藥，病人容易接受，并使血內(nèi)集中有較高的藥物濃度。藥物濃度高峰的殺菌作用要比經(jīng)常低血濃度的效果更好;在療程的鞏固階段改用間歇給藥，效果與連續(xù)給藥類同。

抗結(jié)核藥物治療方案目前常用符號代表，如2IRSZ/4I3R3E3，表示前2個(gè)月為強(qiáng)化階段，聯(lián)合應(yīng)用異菸肼(I)、利福平(R)、鏈霉素(S)及吡嗪酰胺(Z);后4個(gè)月為鞏固階段，異菸肼、利福平及乙胺丁醇(E)、每周3次給藥。

1.長程療法：

(1)以往的標(biāo)準(zhǔn)治療方案：包括S(日劑量0.75～1g、肌注)，I(日劑量300mg)，對氨基水楊酸(PAS)(日劑量9～12g，分2～3次服用)，共2～3個(gè)月;然后I、PAS、10～15個(gè)月，總療程為12～18個(gè)月，這一方案現(xiàn)已基本廢棄。

(2)IRS(S日劑量0.75g肌注，如間歇給藥，每周2～3次，每次1g;R日劑量600mg晨間空腹頓服;I常規(guī)劑量)，2～3個(gè)月，然后I、R，總療程12個(gè)月。

(3)IRE(日劑量：I300mg、R600mg、E750mg)，2～3個(gè)月，然后I、E，總療程12個(gè)月。

2.短程療法：

(1)I(日劑量300mg)、R(日劑量600mg)、加用S(日劑量1g、肌注)或Z(日劑量1g)，共2個(gè)月;繼服I、R，4個(gè)月;如考慮有對I耐藥可能時(shí)，一開始即改用E(日劑量0.75～1g)，嚴(yán)格按要求進(jìn)行治療，是防止發(fā)生抗藥菌株的重要措施。

(2)1 IRSZ/5S2I2Z2

(3)2 IRSZ/4R2I2Z2

普遍認(rèn)為R、I聯(lián)用比任何其他治療方案都更有效，停藥后復(fù)發(fā)率比經(jīng)過同樣時(shí)間的其他任何藥物治療都低，但持續(xù)聯(lián)合應(yīng)用這兩種藥18個(gè)月，就無任何優(yōu)點(diǎn)，且肝毒性最大。如因副反應(yīng)不能繼續(xù)應(yīng)用R時(shí)，則改為ISE三藥合用，2個(gè)月后停用S，其他兩藥繼續(xù)服用16個(gè)月。

3.皮質(zhì)甾體激素的應(yīng)用：有些人提出應(yīng)用皮質(zhì)激素作為治療的輔助用藥，以改善病變所發(fā)生的炎性反應(yīng)。假如化療適當(dāng)，對疾病發(fā)展無不利影響。其適應(yīng)征為各種結(jié)核性漿膜炎，如生殖器結(jié)核并發(fā)結(jié)核性腹膜炎，盆腔結(jié)核且中毒癥狀較重病例。在有效抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療基礎(chǔ)上加服強(qiáng)的松(日劑量30～40mg)，1～2周后漸漸遞減，療程4～8周。高度虛弱和全身癥狀嚴(yán)重病人，較小劑量強(qiáng)的松(日劑量30mg)常能使癥狀及時(shí)改善和退熱。

4.氟嗪酸的應(yīng)用：氟嗪酸(ofloxaxin)屬喹諾酮類抗菌藥。這類藥物是全新的、全人工合成的抗菌藥物，抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)大，口服吸收較好，毒副反應(yīng)較少，胃腸道不適<1%;個(gè)別病人可能有頭痛、失眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。長期服用病人可以耐受，且無明顯肝功損害。據(jù)Yew(1990)報(bào)道，氟嗪酸與二線抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用，按日劑量800mg服用8～12個(gè)月，能很快溶菌，獲滿意療效。目前已有人用于對R或E耐藥的肺結(jié)核病人，氟嗪酸(300～600mg，每日分一二次空腹服)與其他2種未曾用過的抗結(jié)核藥物(PAC、卡那霉素、Z等，按常規(guī)劑量和方法)聯(lián)合應(yīng)用，取得良好效果，值得借鑒。

三、手術(shù)治療 生殖器結(jié)核以抗結(jié)核藥物治療為首選，一般不作手術(shù)治療。只有在：①藥物治療6個(gè)月，盆腔包塊持續(xù)存在;②多種藥物耐藥;③癥狀(盆腔疼痛或子宮異常出血)持續(xù)或復(fù)發(fā);④藥物治療后病變復(fù)發(fā);⑤瘺管未能愈合;⑥懷疑同時(shí)有生殖道腫瘤存在等，方考慮手術(shù)治療。

為避免手術(shù)時(shí)感染擴(kuò)散，減少盆腔器官廣泛粘連、充血而導(dǎo)致手術(shù)操作困難，也有利于腹壁切口的愈合，術(shù)前應(yīng)作抗結(jié)核治療一二個(gè)月。

手術(shù)并發(fā)癥目前雖已很少，但在術(shù)時(shí)仍應(yīng)高度警惕。凡炎塊粘連嚴(yán)重，分離時(shí)損傷鄰近臟器，可能發(fā)生瘺管，故在分離粘連時(shí)應(yīng)避免用力作鈍性剝離。一經(jīng)在器官間作出分離線后，即作鏡性剝離，每次宜少剪，循序漸進(jìn)。陳舊腸管彼此間粘連不必予以分離。愈著性粘連寧可殘留小部分宮壁或輸卵管附著于腸管或膀胱，比強(qiáng)行切除全部更為安全。如遇盆腔器官粘連嚴(yán)重、廣泛，應(yīng)查明圓韌帶，首先游離子宮底，便于確定手術(shù)方向，進(jìn)行剝離。

如有盆腔結(jié)核所形成的瘺管，手術(shù)前應(yīng)作泌尿系及全消化道X線檢查，以了解瘺管的全部情況后，才可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前數(shù)日開始服新霉素進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

手術(shù)已將子宮及雙側(cè)附件完整切除，腹腔內(nèi)病灶全部除凈，無并存其它器官結(jié)核，則術(shù)后再作一二個(gè)月抗癆治療即可，避免復(fù)發(fā)。

抗結(jié)核藥物治療后，需要有一個(gè)密切隨訪階段，經(jīng)過聯(lián)合、適量、規(guī)律及全程治療后，復(fù)發(fā)或播散至其他器官者極為罕見，療程末尾近結(jié)束時(shí)，宜重復(fù)檢查一次胸X線透視，尿結(jié)核菌培養(yǎng)及診刮。在二三年內(nèi)每6～12個(gè)月重復(fù)檢查一次。

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