原標題：腎結核的手術治療。

雖然抗結核藥治療在目前可以使大部分腎結核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進行手術治療。手術包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應而選定。

1.全腎切除術

(1)全腎切除術適應證：①單側腎結核病灶破壞范圍較大在50%以上。②全腎結核性破壞腎功能已喪失。③結核性膿腎。④雙側腎結核，一側破壞嚴重，而另一側為極輕度結核，需將嚴重側切除，輕度病變側采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。

(2)腎切除術前、后的抗結核藥應用：由于腎結核是全身結核病的一部分，是繼發性的結核，更是泌尿系結核中的一部分，當腎切除術期間，可因手術的損傷使機體的抵抗力降低，致使腎結核以外的結核病灶造成活動或播散，因此在腎切除術前、后必須應用抗結核藥予以控制。

1)腎切除術前抗結核藥的術前準備：抗結核藥在手術前準備所選用的品種和藥用劑量，同一般抗結核治療相同。但在使用方法和使用時間上有所不同。如異煙肼100mg每日3次口服，鏈霉素0.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，應用方法為每天應用，持續2周，而再手術。如果患者全身情況較差，或有其他器官結核，應酌情延長術前抗結核藥的準備，有時術前用藥可延長至3～4個月之久。術后仍需如此應用，直至術后體力恢復，約2周左右以后轉入常規的抗結核治療。

2)腎切除術后抗結核藥的應用：就泌尿系結核而言，腎結核是其原發病灶，當病腎切除后，僅為將泌尿系的原發病灶切除，術后仍有殘留的結核病變存在，這些殘留的輸尿管結核和膀胱結核或全身其他器官結核仍需要參照抗結核藥的選擇和長程或短程治療方案按期應用，直至泌尿系結核徹底控制而停藥。

2.部分腎切除術

(1)部份腎切除術適應證：①為局限在腎一極的1～2個小腎盞的破壞性病變，經長期的抗結核藥物治療而未能奏效。②1，2個小腎盞結核漏斗部有狹窄引流不暢者。③雙側腎結核破壞均輕而長期藥物治療無效。如果唯一的有功能腎臟需作部分腎切除手術時，則至少應保留2/3的腎組織，以免術后引起腎功能不全。

(2)部分腎切除術前后的抗結核藥應用：由于抗結核藥治療往往收到良好效果，因此部分腎切除術較少進行，對于適合此項手術的病人應在較長時間的抗結核藥準備后才能施行。一般術前準備用藥需3～6個月。術前尚需再次造影檢查，確立病變情況后再決定手術。

手術后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結核，故仍需繼續使用抗結核藥至少1年，以鞏固療效。

3.腎病灶清除術

(1)腎病灶清除術的適應證：為腎臟的實質中存在密閉的腎盞所形成的結核性空洞，常充滿干酪樣物質。抗結核藥不能進入空洞，而空洞中仍有活動結核桿菌存在。因此須切開空洞，清除干酪樣結核組織，腔內再用抗結核藥。

(2)手術前后亦需較長時期的抗結核藥應用，以防結核播散和術后鞏固治療。

(四)膀胱攣縮的處理 膀胱攣縮是結核性膀胱炎的嚴重后果，往往是在嚴重的膀胱結核愈合過程中逐步形成。治療的方法有以下幾種：

1.經腎切除或抗結核藥治療，結核病變控制后，設法擴大膀胱。在極個別攣縮較輕的病例，訓練病人逐漸延長排尿相隔時間，使膀胱容量逐漸增大。能使用這方法的病例較少，攣縮嚴重者即不能采用。

2.藥物治療 由于嚴重膀胱結核的炎癥與愈合過程交替進行，因此在泌尿系原發病灶處理后，應著手進行治療。有作者介紹了愈創薁(guaiazulene)、吡嗪酰胺(ZA)、氧氯苯磺酸 (clorpactin XCB)等治療膀胱結核，擴大了膀胱容量，阻止攣縮的發生。氧氯苯磺酸是一種有效的殺菌劑，為沖洗膀胱利用其在水中能釋放出次氯酸(hypochlorous acid)達到殺菌目的，清除膀胱病灶內壞死組織，起擴創作用，對正常粘膜無任何損害，因此可使病灶痊愈，膀胱容量增加。但若膀胱已成疤痕收縮，雖經沖洗亦無法增大容量。Lattimer 著重指出在局部沖洗時，尚需同時應用全身抗結核藥治療。

3.手術治療 診斷明確的膀胱攣縮，容量在50ml以下，而不能應用保守治療使膀胱容量擴大，則應考慮擴大膀胱的手術治療。擴大膀胱的辦法是采用游離的腸曲與膀胱吻合，以往是應用游離的回腸段，雖然游離回腸段的活動度較大，易于與攣縮膀胱進行吻合，但由于回腸擴大膀胱后不少病人會出現回腸段的擴張，失去張力，使尿液潴溜在擴大的膀胱內，不能排空，因此現在基本已不采用。目前一般均應用游離結腸段擴大膀胱。結腸的優點為收縮力較強。結腸應用的長度在12cm以內。與膀胱吻合的方法均采用貓尾式的吻合。若是患者在膀胱攣縮的同時有結核性輸尿管口狹窄或輸尿管下段結核狹窄，則應在擴大膀胱時將狹窄以上的輸尿管切斷，上端輸尿管重新與游離結腸進行吻合。若膀胱攣縮的同時有結核性尿道狹窄存在，除非其狹窄能用尿道擴張等辦法得以解決，否則攣縮膀胱不宜進行擴大手術，只能放棄應用膀胱而施行尿流改道為宜。

(五)對側腎盂積水的處理 對側腎盂積水需要處理時，必需對泌尿系統有一全面的了解，如腎盂積水的程度，輸尿管擴張的狀態，輸尿管下端、輸尿管口有無狹窄，膀胱有無攣縮，以及攣縮的程度等。最后選擇正確的處理方案。一般的處理方案有下列幾種：

1.對側腎輸尿管輕、中度擴張積水而合并膀胱攣縮：在處理上按照膀胱攣縮的手術治療，應用乙狀結腸段擴大膀胱并將輸尿管與結腸進行吻合。

2.對側腎輸尿管輕、中度擴張積水而無膀胱攣縮 (積水是由輸尿管口或輸尿管下段狹窄所致)：在治療上爭取進行輸尿管口擴張或切開術或輸尿管下端狹窄部擴張。若擴張不能取得成功，則可考慮進行輸尿管切斷后與膀胱重新吻合術。

3.對側腎輸尿管重度擴張積水而致腎功能減退者：應行積水腎臟的引流手術。手術的方式有兩種：

(1)暫時性腎造口手術：腎輸尿管重度積水時可作腎造口手術。在造口引流尿液相當一段時間后，若擴張縮小，積水改變或消失，腎功能恢復正常，只可再作膀胱擴大手術輸尿管移植于擴大膀胱的腸壁中。以后再拔除腎臟造口導管。

(2)永久性引流：若腎造口后積水并無改變，腎盂輸尿管擴張亦不縮小，則可將腎造口的導管永久保留在腎盂內，長時期引流。若腎盂輸尿管擴張積水嚴重而根本沒有機會修復原來泌尿系的通道，則可直接進行永久性腎造口術，或者施行擴張輸尿管的皮膚移植術或回腸膀胱術(Bricker手術)。考慮永久性引流而難以恢復正常的尿路排尿有以下幾種病情：①并發嚴重尿道結核，估計難以修復使尿流通暢者。②膀胱攣縮極度嚴重，估計難以進行膀胱擴大者。③合并腸道結核、腹膜結核或其他腸道疾病者。④積水腎功能嚴重障礙，估計手術后難以恢復到能勝任輕微的電解質紊亂者。⑤患者一般情況很差而不可能再施行成型手術者。

(六)結核性膀胱自發破裂的處理 因為結核性膀胱自發破裂是腎結核晚期的嚴重并發癥。往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系結核的癥狀，而破裂后常為急腹癥情況。如診斷不能明確則應及早剖腹探查以免貽誤搶救時機。對于結核性膀胱自發破裂應盡早施行手術，修補膀胱的穿孔處，并作膀胱造口術。手術前后應常規服用抗結核藥物。以后再根據腎結核的病變作進一步處理。