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肝膽管結石的病理改變

肝膽管結石是指肝內膽管系統產生結石，所以，又稱肝內膽管結石。常與肝外膽管結石合并存在，但也有單純的肝內膽管結石，又稱真性肝內結石癥。近年來，肝內膽管結石的病例越來越多，在國內報道的474例經手術證實的膽石病中，這種結石占15.4%。多數伴有膽總管結石。結石的分類多屬膽紅素結石。

肝膽管結石的病理改變可歸納為3個方面：

(1)膽石梗阻導致以增生性膽管炎為主的病變。主要表現為含結石段肝膽管的管壁增厚，病變段肝膽管及其近端的管腔擴大，在有多數結石堆積處可形成節段性囊樣擴張。在各擴張段之間或一個孤立大結石之后，膽管的管徑相對狹窄。含石膽管及其相鄰膽管的內壁由于平滑肌纖維和彈力纖維減少及纖維組織增生而不平滑。顯微鏡下的改變為慢性增生性膽管炎，膽管壁內結締組織增多，壁內的管狀腺增生，膽管周圍有分泌酸性粘液和漿液的泡狀腺增生，此腺體周圍有纖維束環繞。膽管內含石愈多，膽管壁周圍的泡狀腺愈多。增生性膽管炎為膽管狹窄和癌變的前驅病變。

(2)復發性化膿性膽管炎的病變。此病變主要由結石引起的膽管反復急性化膿性感染所致。肉眼或膽道鏡觀察可見膽管粘膜充血水腫，有出血點，炎癥嚴重處粘膜壞死形成潰瘍，表面蓋以膿苔。受累肝膽管的開口由于粘膜水腫呈唇狀突起，使圓形的管口呈裂隙狀，沖洗這些膽管后僅見膿液或泥沙樣結石而難見到膽汁流出，提示受累膽管因所在肝葉的肝細胞功能受損，毛細膽管水腫或受壓而閉塞。顯微鏡下可見膽管在慢性增生性膽管炎的基礎上有管壁潰瘍形成及化膿性炎癥改變，潰瘍周圍有肉芽組織環繞，膽管周圍也顯示急性炎性變，急性感染消退后，鏡下所見為肉芽腫性膽管炎改變。粘膜潰瘍呈纖維修復，壁中有多數上皮樣細胞肉芽腫，在肉芽內常見巨核細胞及細胞融合現象。急性化膿性膽管炎的進一步惡化可因膽管壁的全層壞死、感染向肝組織蔓延而形成肝膿腫，膿腫侵蝕肝內血管而發生肝內膽管出血。細菌及膽沙石進入受損血管內，可發生敗血癥或膿毒血癥等嚴重繼發病。

(3)肝實質受損。隨著化膿性膽管炎的復發、膽紅素復合物發生聚合作用，而致結石體積和數量進一步增加，進而形成結石梗阻-逆行感染-肝膽管炎性狹窄-再生結石的惡性循環。隨著肝內膽管結石侵犯范圍的不斷擴大，肝實質損害也逐漸加重，病變可由肝小葉的塌陷、纖維化和萎縮發展到肝段、肝葉的纖維化和萎縮。其余的肝組織則呈代償性增生，使肝臟發生不對稱性肝腫大。雙側肝膽管結石長期梗阻的結果，可引起膽汁性肝硬變和門脈高壓癥，發生脾腫大和食管靜脈曲張。上消化道出血和肝昏迷是晚期病人的死亡原因。

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